Profil: Profesor Stefan Hofmann razpravlja o CBT na osnovi procesa

Profesor Stefan Hofmann je vpliven klinični psiholog, raziskovalec in strokovnjak za anksiozne motnje in CBT. Je profesor Aleksandra von Humboldta na univerzi v Marburgu, profesor psihologije na univerzi v Bostonu in glavni urednik revije kognitivne terapije in raziskave. Razvil je tudi terapijo, ki temelji na procesu v sodelovanju s Stevenom Hayesom.

Psihološka orodja so imela neverjetno srečo, da so se nekaj časa pogovarjali s Stefanom. Razpravljali smo o tem, zakaj je zdaj pravi čas za pristop, ki temelji na procesu, premislite o psihologiji, obravnava težave z duševnim zdravjem, kot so zlomljene roke in si prizadevajo vedeti, kaj ne veste.

Drugačen način konceptualizacije težav z duševnim zdravjem

Kaj je terapija, ki temelji na procesu in zakaj bi terapevti uporabljali ta pristop?

Najprej bi rekel, da terapija, ki temelji na procesu, ni nova oblika terapije. Gre za drugačen pristop za reševanje težav z duševnim zdravjem. V psihiatriji in klinični psihologiji mislim, da smo skozi leta preveč osredotočeni na sindrome in diagnoze ter idejo, da so nekako latentne bolezni za površinskimi simptomi, kot so depresija, anksiozne motnje ali celo shizofrenija. Ljudje že desetletja poskušajo analizirati te sindrome v upanju, da bomo sčasoma udarili v jackpot in razumeli genetsko osnovo depresije ali biomarkerja tesnobe, ne glede na to.

To se izkaže za napačen pristop. Ko gre za klinično prakso, kliniki zelo pogosto stopijo zunaj teh zelo ozkih načinov reševanja težav z duševnim zdravjem. Dober klinik poskuša razumeti osebo v vsej svoji zapletenosti; Ne le tako imenovani simptomi, kot se predstavljajo, ampak tudi družbeni in kulturni kontekst, v katerega je oseba vpeta, saj je vse to pomembno. Torej je naše izhodišče videti stranko v celoti in ne kot kompilacijo DSM ali ICD sindromov. Gradimo znanost, ki temelji na kliničnih izkušnjah in to zelo naravno vodi do terapije, ki temelji na predelavi.

Ni treba domnevati, da latentne bolezni obstajajo, da bi človeka ustrezno obravnavali. Želimo razumeti ne le, da ima človek določene težave, ampak tudi, kako te težave visijo skupaj. Za zelo poenostavljeni primer so lahko težave s spanjem neposredno povezane s težavami pozornosti, ki so lahko povezane z negativnim samopogledom, poleg tega pa se lahko zgodijo tudi določena družbena vprašanja. Te stvari visijo skupaj na zapleten način. Ne visi vse skupaj, vendar nekatere težave naredijo zelo natančno. Nekateri od teh težav tvorijo zelo osrednje izzive, drugi pa niso tako osrednji. Za nekatere ljudi je lahko spanje zelo kritična točka, za druge pa bo kritična težava nekaj drugega.

Bistvo pri tem je, da dobri kliniki poskušajo razumeti, kaj je najpomembnejše za določenega posameznika, ki sedi pred njimi. Oddaljujemo se od nomotetične skupine; Sestavljanje vseh v eno skupino, na primer kategorijo „depresije“, in rekoč, da so si vsi podobni podobni. Trenutno ljudje, označeni z izrazom depresija, dobijo enako zdravljenje, morda protidepresivno zdravilo. Na žalost smo se v psihoterapiji celo premikali v tej smeri. Imamo priročnike, ki ciljajo na sindrome, in čeprav je nekaj prostora za manevriranje, torej v bistvu, kako ravnamo z depresijo ali panično motnjo. V spletu se premikamo tudi v ta pristop za rezanje piškotkov. Toda namesto da bi zdravili bolezen, bi morali zdraviti osebo, ki ima težave.

Zapletena omrežja in procesi

S terapijo, ki temelji na procesu, se oddaljujemo od tega in se premaknemo na zelo močno ideografski pristop, kjer poskušamo razumeti zapletenost posameznika. To nas pripelje do nečesa, kar se imenuje Dynamic Networks. Način, kako človek v bistvu tvori zapleteno mrežo. Težave z duševnim zdravjem tvorijo zapletene mreže, ne glede na to, ali gre za kognitivno, vedenjsko, socialno ali kulturno vprašanje. Ko razumemo to omrežje, ne moremo samo bolje razumeti človekove idiosinkratske težave, ampak nam omogoča, da veliko učinkoviteje posredujemo na način, ki motijo ​​omrežja.

Terapija je na nek način proces - in poudarjam besedni proces -, ki spreminja nelagodno omrežje v prilagodljivo. Ne poskušamo razumeti, kaj so nepravilni procesi, ki ohranjajo težavo - treba je upoštevati veliko stvari. V klinični praksi moramo prepoznati tudi prilagodljive procese, ki tekmujejo s temi neaktivnimi procesi, in v omrežje uvesti vozlišča, ki v prilagodljivo spremenijo omrežje. Prav tako moramo prepoznati, kaj vzdržuje prilagodljivo omrežje, da se ljudje ne preklopijo na stare vzorce razmišljanja in nepravilnih načinov ravnanja s stvarmi. To je dinamičen postopek.

Bistvo terapije, ki temelji na procesih, je prepoznavanje procesov, ki so vključeni v pretvorbo teh omrežij iz neprilagojenosti na prilagodljivo. Ne uvajamo novih tehnik ali drugih terapevtskih strategij. Izpostavljenost tesnobi, vedenjski aktivaciji in kognitivnim prestrukturiranjem za depresijo so vse strategije, ki so še vedno v našem kliničnem orodju. Dejansko je orodja, ki ga imajo kliniki, na voljo dokaj omejen nabor strategij, vendar je umetnost terapije, da te strategije uporabijo na najučinkovitejši način, za vsako posamezno stranko v vsaki posamezni situaciji. Zaradi tega se želimo oddaljiti od pristopa protokole za sindrome, kjer obravnavamo etiketo, in premaknemo se k idiografskemu pristopu, kjer obravnavamo posameznika.

Kaj se vam zdi najbolj koristno pri terapiji, ki temelji na procesu s kliničnega vidika, za terapevte, ki uporabljajo ta pristop?

Mislim, da je ena koristna in pomembna stvar, da se kliniki oddaljujejo od lastne teoretične orientacije. Terapevti CBT se zelo osredotočajo na spoznanja in vedenja, medtem ko se bodo psihodinamično usmerjeni terapevti zelo osredotočili na vprašanja odnosov in vprašanja, povezana s samostojnim odnosom, in terapevt CBT tretjega vala se bo verjetno osredotočil na vrednote. V pristopih obstajajo razlike in s tem ni nič narobe. Težavno mrežo osebe je takšna, kot je, in če lahko najdemo različne vstopne točke, da motimo sistem, je to v redu, vendar moramo tudi širiti svoj objektiv kot klinike in odstopiti od naše lastne teoretične orientacije. Terapevti CBT se ne bi smeli osredotočiti samo na spoznanje in vedenje, ampak tudi preučevati pretekle in trenutne težave v odnosih, psihodinamični terapevti pa se ne bi smeli osredotočiti samo na ta vprašanja in ignorirati spoznanja in vedenja itd. Večina klinikov in celo večina mojih kolegov bi rekla, da to počnem. Vedno se osredotočam na celotno osebo, vendar morajo stranke še vedno nakupovati, da bi našli pravega terapevta, za katerega se zdi, da razume njihov problem.

Ko imate zlomljeno roko, vam ni treba kupovati za pravo osebo, da bi roko spravili v igralsko zasedbo. Očitno je zelo poenostavljeno, vendar vemo, kaj storiti z zlomljeno roko. Če greste k zdravilcu, ki vam da zeliščni čaj, da si popravite roko, vas trpinčijo: to je tako preprosto. Na žalost se včasih soočajo ljudje, ki se spopadajo s težavami v duševnem zdravju. Obstajajo dokaj preprosti načini za pomoč človeku, izziv je razumeti, v čem je težava, in nato izbrati prave strategije, ki jih bodo uporabili za določeno težavo. Terapija, ki temelji na procesu, vodi klinike, ne glede na njihovo teoretično orientacijo, do prave poti - k temu, da je treba vedeti, da je rok v zasedbi, da se popravijo.

Zakaj mislite, da smo šli tako daleč po nomotetični poti?

Obstajajo dobri razlogi, zakaj smo v situaciji, ki smo, in pomembno je, da poznamo nekaj zgodovine, da razumemo naše trenutne razmere. Treniral sem kot kognitivni vedenjski terapevt z dr. Beckom, ki je na žalost pravkar umrl novembra 2021 v starosti 100 let. Izjemno smo napredovali pri zdravljenju vprašanj duševnega zdravja z uporabo kognitivnih vedenjskih načel. Pravzaprav je bil CBT sprva nekakšen pastor za dostavo duševnega zdravja. Ljudje so mislili, da če nekatera zdravila ne delujejo, je bila druga možnost poskusiti kratkotrajno terapijo, imenovano CBT, za katero se zdi, da nekaterim ljudem dobro deluje. Izkazalo se je, da to ni bila le izvedljiva alternativa, ampak tudi v večini primerov zdravljenje prve vrstice. Kot vidite zdaj v Veliki Britaniji s programom IAPT, je to spremenilo.

Sesali smo se v ta poenostavljeni, redukcionistični način gledanja duševnega zdravja, tako da smo ljudi postavili v te kategorije nosologije. Dodelimo jim oznako in dobite določen CBT pristop prek te etikete, vendar se je CBT dejansko začel kot zelo širok, nespecifični poseg. Ko sem se treniral z dr. Beckom, je bil samo en CBT. Prilagodili ste ga stranki, vendar niste imeli protokolov CBT. Takrat je bilo upanje, da bomo razvili različna zdravila za vse te različne nalepke DSM. Zato sta DSM in ICD tako uspešna in zakaj farmacevtska industrija želi, da obstajajo - ker lahko prodajo veliko drog. Izkazalo se je, da se je situacija prelistala. Zdaj imamo nekaj zdravil, ki jih uporabljamo za vsako etiketo - SSRI, ki se zdijo aspirin psihiatrije. Imate težavo, vzamete SSRI, ne glede na to, ali gre za razpoloženje, težave s tesnobo ali predmenstrualni sindrom. Celo predmenstrualni sindrom je postal nalepka DSM.

Bil sem svetovalec razvojnega procesa DSM 5 in postalo je jasno, kako samovoljni postopek je bil, čeprav priden. Nič nas ni vodilo, zakaj naj bi bila merila za diagnozo 6 in ne 5 od 12 simptomov. Torej, situacija se je prelistala in imeli smo eno drogo ali nekaj drog, ki jih zdaj uporabljate za vse in CBT je postal pretirano specifičen. Za to imamo CBT in CBT za to, kdo se lahko nauči vseh teh različnih protokolov zdravljenja? V klinični praksi preprosto ni več koristno, zato je treba začeti novo obdobje. Ne pomeni, da je bil CBT ali je neuporaben. Vsekakor ni. CBT je močno napredoval, zdaj pa moramo razmišljati o tem, kot smo bili, in še vedno ga uporabljamo za ravnanje z duševnim zdravjem.

Uresničevanje

Kako se izkušeni terapevti odzovejo, ko se začnejo učiti o uporabi in vključevanju PBT v svojo prakso? Kakšen nasvet dajete za vsakogar, ki razmišlja o uporabi pristopa?

Ponujamo delavnice PBT in pred kratkim smo izdali knjigo z naslovom Terapija na osnovi učenja. Ko delamo te delavnice, nam najbolj izkušeni terapevti pogosto povedo, da so ves čas delali nekaj podobnega temu pristopu, vendar se jim zdi pristop, ki temelji na procesu, koristen, ker jih vodi na bolj sistematičen način.

Torej, kako to dejansko storite? Zastavite odprta končna vprašanja, prava vprašanja, s katerimi lahko terapevtu pri vzpostavljanju omrežja za stranko. Poskušate ostati v okviru. Teorija ponuja širok okvir, ki ljudi nežno vodi skozi postopek po korakih. Sploh ni nič, vendar ponuja široke smernice, kako se lotiti takšnega posega. Jasno je, da so to obstoječe, ustaljene strategije, ne nove, ki smo jih predstavili. Razlika je v tem, da jih združimo na način, ki najbolje ustreza posamezniku. To je nov način konceptualizacije težav z duševnim zdravjem in je tudi nov način za klinično znanost.

Povprečje je namišljen konstrukt

Osredotočenost na posameznika je radikalen odmik od tega, kar smo počeli. Usposobljeni smo v nomotetičnem svetu in smo bili usposobljeni za razmišljanje v smislu povprečja in standardnih odstopanj. Statistika je naš metodološki kruh in maslo, toda v klinični praksi nas res ne zanima povprečje, skrbimo za posameznika in razlike med posamezniki.

To ne pomeni, da je toliko svetov, kolikor je posameznikov. Upamo, da bomo združili ljudi, ki delijo podobne omrežja bolj smiselno skupaj. Kar so označene kot nepomembne, vendar lahko bolj pripadajo skupaj, ker imajo določene težave podobnosti. Začeti moramo od začetka in pustiti, da nas klinični podatki in izkušnje vodijo, namesto da se premaknemo od zgoraj navzdol in predpostavljamo zelo poenostavljene ideje o človekovem delovanju in duševnem zdravju.

Imamo visoke ambicije: v svojem jedru premisliti psihologijo. Ker nas je nomotetični pristop predolgo pripeljal v napačno smer, ne moremo razumeti posameznih razlik, če pogledamo normativne podatke. Nomotetični pristop ima vlogo, če želimo razumeti skupine, če pa želimo razumeti posameznika, moramo posameznike uporabljati kot naše raziskovalne predmete in se mu približati drugačno. Povprečna oseba navsezadnje ne obstaja, so namišljena stvar, statistične sanje.

Filozofske razlike in oblikovanje procesnega razmišljanja

Vaše ozadje je bilo osredotočeno na CBT in neresne. Govorili ste o svojem prijateljstvu s Steveom Hayesom in svojimi filozofskimi razlikami. Kako so te razlike pomagale oblikovati pristop, ki temelji na procesu?

Steve je izhajal iz perspektive dejanja [sprejemanja in zavezanosti], naše močne filozofske razlike pa so bile predvsem glede vprašanja spoznanj. Mislim, da jih še vedno imamo: on je bolj konstruktivist, medtem ko sem bolj realist. V naravi obstajajo stvari, ki jih moramo razumeti, da obstajajo, ne da bi jih gledali, ali brez mi teorije o njih. Steve ne misli, da je tako. Izraz spoznanje je zelo vroče razpravljano vprašanje in očitno imam kot kognitivni vedenjski terapevt močna mnenja o tem, kaj je spoznanje, in Steve!

O tem vprašanju smo se borili, potem pa smo našli skupno stališče. Oba nas resnično zanima razumevanje, zakaj se stvari spreminjajo in zakaj se ljudje spreminjajo. Kako jih premakniti k spremembam in kako lahko olajšamo prilagodljivi postopek.

Učenje iz evolucijske znanosti

Steve je prinesel zelo zanimiv koncept, ki ga še nikoli nisem vezal na idejo o spremembah, tako da je to zagotovo njegov vpliv. Koncept je, kako lahko evolucijska znanost dejansko obvesti proces sprememb. Evolucijska znanost ni osredotočena samo na razvoj, kako razumemo vrste in naravno selekcijo. Evolucijska znanost nam daje tudi okvir za razumevanje prilagodljivosti pri vsakem posamezniku. Kontekst določa prilagodljivost, tako da je lahko nekaj v enem kontekstu prilagodljivo in v drugem kontekstu zelo neprimerno. Kulturni pojavi so očitni primeri tega, toda tudi znotraj iste kulture je včasih odvisno od konteksta, ali je nekaj prilagodljivo ali ne. V evolucijski znanosti, ko nekaj postane nepravilno, obstajajo težave pri variaciji, izbiri in zadrževanju v danem kontekstu. Če ne pokažete različic, boste sčasoma zadeli nalatacijo. Kontekst se bo vedno spremenil - samo vprašanje časa je, ker je življenje razvijajoč se proces. V tem širšem in spreminjajočem se vesolju ne ostane nič, zato se tudi vse znotraj njega spreminja. Če nekaj izberete, lahko pride do zdravih sprememb, vendar boste morda izbrali nekaj, kar ni prilagodljivo, in ta problematična izbira vodi tudi do nepravilnosti. Nazadnje, če ste pokazali zdravo spreminjanje in zdravo izbiro, vendar potem ne ohranite tistega, kar se zdi, da je delovalo v danem kontekstu, to povzroči tudi prilagajanje.

Ti široko opredeljeni procesi pretiranega ločevanja; Sprememba, izbira in zadrževanje v določenem kontekstu so širok okvir terapije, ki temelji na procesu. Ta okvir imenujemo razširjen evolucijski metamodel in nam daje okvir, ki je dovolj širok, da lahko sprejme kakršno koli teoretično orientacijo, ne glede na to, ali gre za psihodinamično, usmerjeno v CBT ali kaj drugega. V vsaki terapiji morate na nek način vedno uvesti zdrave variacije, izbiro in zadrževanje za dani kontekst.

Ti!

Resnično nas zanima oseba, ki stoji za teorijami, pa tudi samo razmišljanje. Ali kot zelo dovršeni akademik še vedno obstajajo področja, za katera se v svojem poklicnem življenju počutite prepričani ali najdete živce?

Vse je nemogoče vedeti vse, zato mislim, da se morate počutiti udobno s tem, da nimate, in do tega morate biti iskreni. Moj cilj je bil vedno vedeti ravno toliko, da vem, kaj ne vem. Nočem biti strokovnjak za vse stvari, ampak raje imam grobo predstavo o tem, kaj potencialno vključuje (tj. Nekaj ​​zapletenih statističnih modeliranja dinamičnih omrežnih stvari), četudi to pomeni, da grem zunaj mojega področja znanja. Lahko se preprosto zapletete v situacijo, ko rečete to je zame preveliko in se od nje odpravite, vendar je očitno veliko ljudi, ki imajo pravo znanje, in želim sodelovati s temi ljudmi. Nisem strokovnjak za vse, vendar sodelujem s strokovnjaki na teh področjih in se poskušam premakniti v pravo smer. Mislim, da vem, česar ne vem.

Kako ste se počutili kot klinik - ste uživali v tem elementu svojega dela?

Klinično delo je bilo vedno del mojega življenja. Nimam več časa za neposredno interakcijo pacientov, toda z nadzorom lahko vodim druge terapevte, da delajo s strankami, ki sem jih imel. Odkar sem se preselil nazaj v Nemčijo, sem prekinil svoj zadnji primer, vendar sem imel paciente v celotni karieri in zdaj bi lahko tudi tukaj pobral nekaj primerov. Vsak, ki je delal v klinični znanosti, mora ostati v stiku s klinično prakso.

Končno nam povejte malo o svojem času z Anke Ehlers in Davidom Barlowom. Kako so vplivali na vas?

Na več načinov, kot lahko povem. Bila sem prva doktorska študentka Anke, ko je prišla v Marburg iz Stanforda, zato je bila neverjetno navdihujoča. Je absolutna vzornica, ko gre za njen način spopadanja z izjemno zapletenimi vprašanji. Je zelo radodarna in briljantna ženska. Ženske ni enostavno uspeti v akademiji, toda takrat je bilo še težje. Bila je mojstrska v svoji vlogi in se ni nikoli ukvarjala z moči; Namesto tega se je oddaljila od njih. Prepričala je ljudi s svojim sijajem. Zelo sem ponosen, da sem njen mentor.

Dave Barlow je le velikan na terenu in prav tako navdihujoč. Zelo širok in globok mislec, njegova širina je neverjetna. Ima tudi pravi nagon, kam gre polje na način, ki ga nisem videl v nikomur drugem. Imam veliko srečo, da še naprej delam z njim. Zdaj je upokojen, vendar z njim sodelujem pri nenormalni psihologiji, priljubljenem učbeniku, ki smo ga v pred kratkim preimenovali v psihopatologijo. Podrobnosti v vsakem segmentu vam dajo pogled v njegovo širino - to je velik podvig. Veliko sem se naučil, da delam z njim.