Ali se bojimo, in smrt strahu je gotovo Ralph Waldo Emerson
Terapija z izpostavljenostjo je tehnika vedenjske terapije za zdravljenje strahu in tesnobe. Terapija izpostavljenosti uteleša ' soočite se s svojimi strahovi Maxim in vključuje spodbujanje strank, da se večkrat soočijo s predmetom ali situacijo, ki jim povzroča tesnobo. Izvajamo ga lahko v različnih oblikah, vključno z domišljijsko izpostavljenostjo (izpostavljenost slike ali spomin na strah ali situacijo), izpostavljenost in vivo (izpostavljenost objektu ali situaciji v resničnem življenju), interoceptivna izpostavljenost (izpostavljenost telesnemu občutku) in v zadnjem času izpostavljenost predmetom in situacijam v virtualni resničnosti. Terapija Expposuas je terapija Expposure. the najučinkovitejša psihološka tehnika za zdravljenje anksioznih motenj. Je bistvena sestavina zdravljenja s kognitivno-vedenjsko terapijo (CBT) za fobijo, panično motnjo, post-travmatično stresno motnjo (PTSP), obsesivno kompulzivno motnjo (OCD) in socialno anksiozno motnjo. Zagotovljen ni zagotovljen odziv na izpostavljenost ni enotno. Glede na to, na katero anksiozno motnjo je usmerjena med 10% in 30% ljudi, se ne odziva na terapijo z izpostavljenostjo [1], nekateri pa zaključijo tečaj, da bi se po zdravljenju vrnili v strahu. Nedavne raziskave teorije zaviralnega učenja osvetljujejo, zakaj bi to lahko bilo tako. V tem članku razpravljamo o teoriji, ki temelji na terapiji z izpostavljenostjo in pregleduje nekatere nedavne ugotovitve raziskav, ki lahko klinikom pomagajo pri izvajanju učinkovitejše terapije z izpostavljenostjo v CBT. Pri tej točki imate izbiro:
Lahko preskočite naravnost na klinične posledice in se naučite tehnik za bolj učinkovito terapijo z izpostavljenostjo.
Lahko preberete, če želite najprej izvedeti o ustrezni teoriji in se nato naučiti, kako lahko ta vpogled prevedemo v prakso.
Kako razumeti terapijo z izpostavljenostjo
Navada: tradicionalni način
Skupno razumevanje dogajanja med terapijo izpostavljenosti je utemeljeno na ideji o navadi. Navada pomeni, da Prvotna reakcija na dražljaj se v intenzivnosti zmanjšuje ali celo izgine [2]. Vsi poznamo vsakodnevne primere navade, na primer:
Na začetku vas bo morda presenetilo nenadno gibanje, ko obiščete svojo teto, ki ljubi pse, a se nato hitro navadi na takšne gibe, tako da v vas ne bodo več sprožili zastrašujoče reakcije.
Sprva se boste morda zelo zavedali zvoka hladilnika v mirni sobi, nato pa deset minut kasneje spoznali, da ste ga popolnoma 'uglasili'.
S strahom kot ciljem je bil en tradicionalni način izvajanja terapije z izpostavljenostjo nadaljevati preizkus izpostavljenosti, dokler se stranka ni navadila do točke, ko je poročala o znatnem zmanjšanju strahu. Na primer, če je stranka s fobijo pajkov poročala o oceni strahu 8/10, ko je sprva predstavljen s pajkom, bo terapevt počakal, dokler stranka ni poročala o 4/10 ali manj, preden konča preskušanje izpostavljenosti. McNally [3] poroča Po ocenah [4] so številni kliniki ugotovili, da je bil ključni element pri zmanjšanju strahu preprosto zadostna izpostavljenost - prednostno in vivo -, da bi vzbujali znake, dokler se stiska ni zmanjšala. Terapevti so običajno naročili, naj počakajo na 50 -odstotno zmanjšanje subjektivno poročanega strahu, čeprav nekateri programi zagovarjajo večje zmanjšanje [5]. 
Slika 1: Tradicionalni graf habituacije, ki se uporablja za razlago terapije s izpostavljenostjo odjemalcem, ki jo je treba ukvarjati s terapijo o izpostavljenosti, je problematičen in odpira tako empirična kot pragmatična vprašanja. Najpomembnejše med njimi so:
Zdi se, da habituacija znotraj seje ne bo potrebna za dolgoročno zmanjšanje strahu [6] To pomeni, da lahko celo stranke, ki ne poročajo o zmanjšanju ocen strahu med nalogo izpostavljenosti, pozneje doživijo znatno zmanjšanje strahu. Izumrtje strahu se lahko pojavi, tudi če se navada ni zgodila.
Poudarjanje pomena zmanjšanja strahu med izpostavljenostjo pomeni, da je anksioznost sama po sebi slaba in da je zdravljenje uspešno le, če je kdo brez tesnobe. To lahko povzroči, da se stranke bojijo strahu in jih lahko privede do tega, da vidijo nepričakovane (vendar normalne) nalete strahu kot znakov neuspeha [7]. Rast sprejemanja in zavezanosti (ACT) ter njeno različno filozofsko naravnanost do neželenih izkušenj je to stališče vrglo v ostro olajšanje.
Inhibicijsko učenje: sodoben okvir za razumevanje izpostavljenosti
Strah izumrtja je vrsta učenja, ki se zgodi med terapijo izpostavljenosti. Izumrtje je oblika asociativnega učenja. Med terapijo z izpostavljenostjo se oseba večkrat sooči z dražljajem, ki povzroča strah (kondicionirani dražljaj: CS), brez strašne posledice (brezpogojna dražljaje: ZDA). Kot rezultat:
Njihove pričakovanja so spremenjene tako, da ne pričakujejo več, da bodo ZDA sledile CS. Na primer oseba s pajkovo fobijo, ki večkrat ravna s pajki, ne pričakuje več, da bodo pajki skočili vanjo. Ali oseba s panično motnjo, ki se večkrat izpostavlja občutkom za zadihanost, ne pričakuje več, da se bo izdala, ko začuti to telo telesa.
Njihovo vedenje je spremenjeno tako, da se približajo in se ne izogibajo. Na primer, oseba, ki zaključuje terapijo izpostavljenosti zaradi socialne tesnobe, se ne boji več družabnih dogodkov in se posledično počuti, da bi se lahko udeležila srečanj z drugimi ljudmi v različnih okoliščinah. In oseba z OCD se ne izogne več ostrim predmetom, ki so včasih sprožili njihove obsesivne misli.
Za pojasnitev procesa izumrtja strahu je bila razvita inhibicijska teorija učenja (ILT: [8]). Ideja za ILT je, da prvotno združenje za grožnje, ki se je naučilo med pridobivanjem strahu, ne izbriše ali nadomešča novo učenje. Namesto tega CS postane dvoumni dražljaj z dvema pomenoma, ki živita v spominu in se potegujeta za iskanje (konkurenca za iskanje). 
Slika 2: Grafična ilustracija teorije zaviralnega učenja inhibicijske učne teorije je močna, saj pomaga razložiti nekatera vprašanja, ki so motila druge teoretične modele:
Pojasnjuje, zakaj se lahko strah zlahka vrne, tudi pri ljudeh, ki so uspešno zaključili zdravljenje. ILT bi trdil, da je to zato, ker je prvotni pomen (ki CS kaže na nevarnost) v tem trenutku zmaga v konkurenci za iskanje - da nov pomen (CS ne kaže na nevarnost) ni zmaga in zato ne zavira starega pomena.
Prav tako pojasnjuje, zakaj se zdi, da habituacija ni pomembna, da bi bila terapija z izpostavljenostjo učinkovita. To je zato, ker učenje določa nove pričakovanja in vedenje. ILT bi trdil, da se lahko navada za stranko počuti lepo in je lahko povezana z izumrtjem, toda da je tisto, kar se posameznik nauči o (odsotnosti) odnosov s CS-ZDA in o njihovem strahu, pomembnejše.
Posledice ILT
Inhibicijsko učenje je močan koncept. Ideja o konkurenci pri iskanju je bila celo predlagana kot prepričljiva razlaga, kako deluje kognitivna vedenjska terapija [9]. Najpomembneje je za pragmatične klinike Raziskava zaviralnega učenja pomagala pri napredovanju klinične prakse pri terapiji izpostavljenosti. Michelle Craske in sodelavci [10] je dala osem empirično utemeljenih priporočil za pomoč svojim strankam, da kar najbolje izkoristijo terapijo z izpostavljenostjo.
Stvari, ki jih lahko naredite, da bo terapija z izpostavljenostjo učinkovitejša za vaše stranke
1. situacije s kršitvijo pričakovane življenjske dobe, v katerih je bila kršena pričakovana doba - kjer je bil posameznik presenečen nad rezultatom -, so lahko močne in nepozabne izkušnje. Zato je gledanje čarovnika tako prepričljivo - pričakujemo, da bo kartica v palubi, nato pa jo čarovnik potegne izza ušesa! In večja kot je neusklajenost med pričakovanjem in izidom, bolj zanimiva in nepozabna najdemo rezultat - kar je fantastičen način spodbujanja učenja. Z vidika zaviralnega učenja je kršitev pričakovane življenjske dobe koristna, saj spodbuja močnejše učenje, ki bo verjetno v pomembnih časih bolj odmevno (in zato zmagal na tekmovanju). Craske in sodelavci [10] poročajo, da so kliniki v njihovem laboratoriju usposobljeni za dolgotrajno razpravo po izpostavljenosti, da bi povečali kršitev pričakovane življenjske dobe.
Klinični nasveti:
Nastavite preskuse izpostavljenosti, kot želite za vedenjski eksperiment.
Da bi povečali kršitve pričakovane življenjske dobe, vnaprej ne izvajajte kognitivnega prestrukturiranja (nato lahko storite za izboljšanje konsolidacije novega učenja).
Spodbujajte stranke, da pred vsako izpostavljenostjo opišejo svoj strah, da bi olajšali kršitev pričakovane. Na primer, stranka s PTSD je povedala Če vzpostavim stik s 5 ljudmi in jih vprašam za čas, sem 80% prepričan, da me bodo napadli.
Stranke naročite, naj nadaljujejo z nalogo izpostavljenosti, dokler njihova pričakovana doba ne bo kršena ali dokler cilj ni dosežen. To je učinkovitejše od dokončanja naloge izpostavljenosti za določeno obdobje ali čakanje na subjektivne enote stiske (SUD), da se zmanjša za določen znesek. Koristno je, če so stranke na krovu z mislijo, da zmanjšanje strahu ni neposredni cilj terapije z izpostavljenostjo.
Da bi maksimirali učenje po izpostavljenosti, opozorite stranko na CS (strahovni dražljaj) in ne-pojav ZDA (strah katastrofalnega izida). Torej ste sedeli s pajkom v naročju in ni skočil na vas, kaj si iz tega? .
Po izpostavljenosti seje olajšajo utrjevanje tega, kar smo se naučili z postavljanjem odprtih vprašanj, kot so Kaj ste se bali, da bi se zgodilo? , Kaj se je dejansko zgodilo? , Zakaj vas je to presenetilo? in Kaj ste se naučili?
Osredotočite se na to, kaj se mora stranka naučiti, namesto da se preprosto osredotočite na ostanek v situaciji, dokler se strah ne zmanjša. Oblikovalski poskusi in situacije, ki lahko spodbujajo to učenje.
2. Poglobljeno izumrtje
Poglobljeno izumrtje je še en način, da se temeljite z izvajanjem terapije z izpostavljenostjo z več tarčami in nato združimo cilje za dodatna preskušanja izpostavljenosti. Pokazalo se je, da kombinacija ciljev izpostavljenosti zmanjšuje ponovno vzpostavitev strahu [11, 12]. Craske [10] svetuje (2014) Svetuje, da se neodvisno izpostavljajo znakom in nato združijo naloge za ustvarjanje dodatnih naloge izpostavljenosti. Barlow
Klinični nasveti:
Ugajanje sproži ločeno in jih nato združite v novih kombinacijah med poznejšimi preskusi izpostavljenosti.
Zagotovite, da oba dražljaja napovedujeta enako strašno katastrofo.
Poskusite združiti naloge in vivo, domišljijske in interoceptivne izpostavljenosti. Na primer, lahko stranka z OCD drži nož v prisotnosti ljubljene osebe (in vivo izpostavljenosti), medtem ko si predstavlja, da jim škodi (domišljijska izpostavljenost).
3. Občasno okrepljeno izumrtje
Naiven pogled na to, kako deluje izpostavljenost, je, da nove informacije preveč napišejo stare informacije (npr. Za osebo s fobijo psov nove informacije pes = varen pretirano napiše stare informacije pes = nevarnost ). V skladu s tem razumevanjem, ko je novo učenje v vašega dela terapevta. Na žalost se zdi, da stvari ne delujejo tako - strahovi se pogosto vračajo, še posebej, če se v novem kontekstu srečuje strah. Inhibicijska učna terapija ponuja boljšo razlago: namesto prevelikega pisanja starega spomina se novo učenje z njim tekmuje v tekmovanju v iskanju. Če novo učenje zmaga na tekmovanju pri iskanju, je rezultat občutek varnosti - ne več tesnobne reakcije. Toda za zmago na tekmovanju za iskanje mora biti novo učenje vidno in enostavno pridobiti. Zato je pomembno ohranjanje redne prakse izpostavljenosti - novo učenje ohranja sveže in lažje pridobiti.
Klinični nasveti:
Spodbujajte svojo stranko, da redno izvaja svoje naloge izpostavljenosti kot ukrep za preprečevanje ponovitve. Vključite ga v svoj načrt terapije.
Spodbujajte svoje stranke, da se uvrstijo v miselnost, da sem se pripravljen postavljati v situacije, kjer se lahko zgodi katastrofa.
4. Odstranjevanje varnostnih signalov
Ko se bojimo, da je običajno vključiti v varnostna vedenja - dejanja, izvedena z namenom preprečevanja katastrofe ali zasnovanih tako, da nas varujejo. Vendar pa vključevanje v varnostno vedenje preprečuje (potencialno koristno) novo učenje. Na primer, če stranka s psom fobijo uporabi varnostno vedenje, da ostane zelo mirno, ko je blizu psa blizu, lahko pride do zaključka V tem času je bilo le v redu, ker sem ostal mirno Namesto bolj koristen zaključek Mogoče sem lahko varen okoli psov .
V raziskovalni literaturi se nenehno razpravlja [14, 15] o tem, ali lahko varnostno vedenje olajša pristop (kar je dobra stvar). Najboljši splošni nasvet pa je, da so priložnosti za novo učenje med terapijo izpostavljenosti učinkovitejše, ko stranke čim hitreje spustijo vse varnostno vedenje.
Klinični nasveti:
Naučite svoje stranke o tem, zakaj so varnostna vedenja nekoristna in kako preprečujejo, da bi se novo učenje zgodilo.
Spodbujajte svojo stranko, naj čim prej opusti vse varnostna vedenja.
Dobro splošno pravilo je, da je treba varnostno vedenje tolerirati, če je alternativa stranka, ki je izpostavljena, popolnoma nesprejemljiva, vendar jo je treba spustiti, kadar koli je to mogoče.
Dvakrat preverite med preskusi izpostavljenosti, da se vaša stranka ne ukvarja z vprašanjem Ali zdaj kaj počnete, da preprečite, da bi se katastrofa zgodila? , Ali trenutno počnete kaj, da se spopadete s tem, kako se počutite?
5. Spremenljivost
S spreminjanjem dražljaja med terapijo z izpostavljenostjo izboljšujete učenje. To bi lahko bilo s povečanjem števila iskanja. Po Craskeu [10] Traditonalna izpostavljenost se neprestano nadaljuje od ene hierarhije do drugega… V spremenljivi izpostavljenosti se izpostavljenost izvaja v elementih iz hierarhije v naključnem vrstnem redu, ne glede na to, da se je strah ali zmanjšanje strahu običajno začelo z najmanj tesnobno proizvodnjo, da se izognete zavrnitvi zdravljenja . Ponovno je ta tehnika smiselna v smislu zaviralne teorije učenja - bolj vidno in naklonjeno je novo učenje, potem je večja verjetnost, da bo zmagala na tekmovanju v iskanju.
Klinični nasveti:
Spreminjajo dražljaje, trajanje, intenzivnost, časi in konteksti za izpostavljenost.
Izberite elemente iz strahu hierarhije v redu.
Pričakujte višje stopnje tesnobe in fiziološkega vzburjenja in ne pričakujte, da bodo stranke navadile-ne pozabite, da boste iskali povečane priložnosti za učenje, da spremenljivost zagotavlja, da boste verjetno delali bolj dolgoročno dobro.
6. Pridobitve
Cilj je najti načine, kako stranke opomniti na to, kar so se naučili med terapijo o izpostavljenosti, ne da bi stranka začela uporabljati iztočnico kot varnostni signal. Izkazalo se je, da so nosilce, kot je zapestni pas, ki delujejo kot opomnik na predhodno učenje, koristno za prevajanje koristnih učinkov terapije z izpostavljenostjo v nove kontekste.
Klinični nasveti:
Ne uporabljajte znakov za iskanje že zgodaj pri terapiji (znaki lahko zmanjšajo pričakovanje negativnih rezultatov in tako zmanjšajo učinke kršitve pričakovane pričakovanja).
Uporabljajte si znake za iskanje zmerno in kot veščino za preprečevanje ponovitve (ohranjanje živega znanja, ki je bilo težko pridobiti).
7. več kontekstov
Stranka bi lahko uspešno ugasnila strah v enem kontekstu, kot je terapevtska pisarna, le da bi se strah vrnil, ko se v drugem kontekstu sreča s fobičnim dražljajem. Na primer, stranka s paniko lahko s svojim terapevtom upravlja z vrsto vaj za interoceptivno izpostavljenost, vendar najde enake naloge, ki jih med poskusom doma preplavijo. Teorija inhibicijskega učenja to pojasnjuje v smislu iskanja konkurence - stranka je morda razvila nekaj novega učenja, če pa se je strah vrnil, potem novo učenje v tistem trenutku ni zmagalo na konkurenci. Rešitev je narediti več novega učenja, ki je bolj vidno in lažje pridobivanje.
Klinični nasveti:
Izvedite izpostavljenost v čim več kontekstih in načinih.
Poskusite izstopiti iz terapevtske sobe, da bi vadili izpostavljenost s svojo stranko.
Nastavite naloge za samoprijave (domače naloge) in motivirajte svojo stranko, da jih dokonča z razumevanjem, zakaj.
Vključite se v Imaginalne, in vivo in interoceptivne izpostavljenosti v čim več krajih (doma, delu, zunaj in približno) in v različnih obdobjih dneva / tedna / leta.
8. vpliva na označevanje
Neuroimaging študije strank anksioznosti so pokazale, da lahko aktivnost v predfrontalni skorji deluje tako, da zavira aktivnost v limbičnem sistemu. Ker so anksiozne motnje povezane z dodatno obdelavo limbic, je bila ena metoda poskušati, da se stranke ukvarjajo z nalogami, ki zaposlujejo predfrontalne regije. Ena takšnih nalog je preprosto jezikovno obdelavo (brez kognitivnega prestrukturiranja) in to je bilo dokazano, da poveča učinkovitost izpostavljenosti [16, 17]. Craske [10] priporoča, da stranke prosijo, naj med nalogo izpostavljenosti na glas navedejo svoj čustveni odziv.
Klinični nasveti:
Spodbujajte svoje stranke, da preprosto poimenujejo svoje čustveno stanje med nalogo izpostavljenosti.
9. ponovna utrditev
To priporočilo je hkrati zelo predhodno in na videz v nasprotju z logiko konkurence za iskanje - kjer se spomini sedijo drug ob drugem in tekmujejo, namesto da bi bili spremenljivi. Kljub temu nekatere raziskave kažejo, da je mogoče stare spomine prebuditi in nato spremeniti, preden jih ponovno rešimo z vključeno spremembo-v postopek, imenovan Rekonsolidacija [18]. Čeprav so dokazi za klinično učinkovitost te prakse šibkejši, je klinična posledica:
Pred večkratnimi preskušanji izpostavljenosti uvedite fobični dražljaj za kratek čas 30 minut [10].
Reference
[1] Craske, M. G. (1999). Anksiozne motnje: psihološki pristopi k teoriji in zdravljenju . Boulder, Co: Westview Press.
[2] Eelen, P., Strah in učenje: od osnovnih procesov do kliničnih posledic . (str. 17–35). Washington, DC US: Ameriško psihološko združenje.
[3] McNally, R. J. (2007). Mehanizmi terapije z izpostavljenostjo: Kako lahko nevroznanost izboljša psihološko zdravljenje anksioznih motenj. Pregled klinične psihologije , 27 (6), 750–759.
[4] Marks, I. M. (1978). Zdravljenja izpostavljenosti: Klinične aplikacije. V Sprememba vedenja: načela in klinične aplikacije (str. 204-242). Malo, rjavi Boston.
[5] Kendall, P. C., Robin, J. A., Hedtke, K. A., Suveg, C., Flannery-Schroeder, E. Kognitivna in vedenjska praksa , 12 (1), 136-148.
[6] Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., N., Raziskave in terapija vedenja , 46 (1), 5-27.
[7] Jacoby, R. J., Pregled klinične psihologije , 49, 28–40.
[8] Lang, A. J., Craske, M. G., Klinična psihologija: znanost in praksa , 6 (1), 80–94.
[9] Brewin, C. R. (2006). Razumevanje terapije s kognitivnim vedenjem: račun za pridobivanje konkurence. Raziskave in terapija vedenja , 44 (6), 765–784.
[10] Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., Raziskave in terapija vedenja , 58, 10–23.
[11] Rescorla, R. A. (2006). Poglobljeno izumrtje iz predstavitve sestavljenih dražljajev. Časopis za eksperimentalno psihologijo: procesi vedenja živali , 32 (2), 135.
[12] Culver, N.C., Vervliet, B., Klinična psihološka znanost , 3 (3), 335–348.
[13] Barlow, D. H., Obvladovanje vaše tesnobe in panike II. New York: Publikacije Graywind.
[14] Rachman, S., Radomsky, A. S., Raziskave in terapija vedenja , 46 (2), 163-173.
[15] Blakey, S. M., Abramowitz, J. S., Buchholz, J. L. Raziskave in terapija vedenja , 112, 28–35.
[16] Tajibania, G., Lieberman, M. D., Čustvo , 8 (3), 307.
[17] Kircanski, K., Lieberman, M. D., Psihološka znanost , 23 (10), 1086-1091.
[18] Nader, K., Schafe, G. E., Narava , 406 (6797), 722.
Referenca APA za ta članek
Whalley, M. G. (2019). Zagotavljanje učinkovitejše terapije z izpostavljenostjo v CBT. Orodja za psihologijo. Pridobljeno na [datum], od https://www.psychologytools.com/articles/delring-more-effective-exposure-therapy-in-cbt/