Medosebne težave so pogost razlog, da stranke iščejo terapijo.
Terapevti CBT se lahko borijo ali nimajo samozavesti, če bi uporabili svoje veščine pri konceptualizaciji težav z odnosi in drugih medosebnih težavah.
V tem članku bomo razpravljali o dveh novih načinih, kako smo za klinike razvili, da bi prilagajali in uporabili obstoječe veščine CBT za učinkovito delo z medosebnimi težavami.
Raziskali bomo, kaj so medosebne težave in zakaj se terapevti lahko počutijo nekvalificirane pri reševanju teh vrst težav. Nato si bomo ogledali nekaj obstoječih psiholoških formulacij in orisali naša nova orodja, ki jih spremljata dve študiji primerov.
Medosebne težave so pogost razlog, da stranke iščejo terapijo. Sometimes clients bring problems where they’re struggling in everyday situations with other people, such as feeling frustrated with the way a partner is behaving, struggling to cope with their child’s behavior, or being aggressive towards other people. Or they may be having difficulty with more ingrained patterns of relating across relationships, such as issues of not fitting in, repeatedly choosing abusive partners, or not getting their needs met.
Kognitivno vedenjska terapija (CBT) Omogoča veliko načinov za terapevte, da konceptualizirajo težave svoje stranke. Vendar pa se številni bolj znani kognitivni modeli za analizo teh težav osredotočajo na posameznikove odzive in ni vedno preprosto, da bi jih prilagodili učinkovito predstavljanju medosebnih dimenzij. Posledično, ko stranke pridejo na terapijo, ki je preokupirana s težavami v svojih odnosih, se terapevti CBT lahko počutijo nekvalificirane.
Kot nadzorniki CBT smo včasih opazovali pripravnik in kvalificirani terapevti CBT se borijo za obvladovanje lastnega občutka nelagodja, ko so stranke preokupirane z medosebnimi težavami. Terapevti bi lahko predlagali cilje za terapijo, ki so v nasprotju s tistimi, ki jih stranka prinaša, morda se osredotočajo na pomisleke, ki so intrapersonalni, tudi kadar je glavna skrb stranke medosebna. Terapevti lahko poslušajo precej pasivno - počutijo se, kot da ne morejo konceptualizirati težave v okviru CBT - ali se počutijo, kot da so s CBT -jem neudobno 'izstopili'. Rezultat tega je, da lahko stranke in terapevti na koncu delajo na navzkrižnih vezi.
Po naših izkušnjah kliniki težje delajo z medosebnimi težavami stranke v situacijah, kjer:
Skrbi stranke se nanašajo na druge ljudi in njihovo vedenje (npr. So tako nerazumne, sovražim, ko tako govorijo z mano).
Stranka eksternalizira in očita druge, kako se počutijo (npr. Če se ne bi obnašali tako, ne bi imel težav).
Stranka se trudi ceniti potencialni učinek svojega vedenja na druge (npr. Zakaj me ljudje še naprej opuščajo?).
V tem članku bomo razpravljali o nekaterih novih načinih, kako kliniki, da svoje obstoječe CBT znanje prilagodijo učinkovito sodelujejo z medosebnimi težavami. Razvili smo nekaj preprostih orodij za olajšanje te prakse. Ta orodja združujejo znane komponente CBT na način, ki klinikom pomaga raziskati - in vizualno predstavljati - vzdrževanje medosebnih težav. Naši pristopi so uokvirjeni na način, ki vsebuje namerne povezave do tehnike „teorije A proti teoriji B“ in z uporabo vedenjskih eksperimentov za predpostavke testiranja, da bi pomagali klinikom in njihovim strankam, da se premaknejo iz razprave proti dejanju.
Začeli bomo z opredelitvijo, kaj so medosebne težave, in nato razpravljali o nekaterih načinih, kako so drugi kliniki zajeli vzajemne informacije v formulacijah CBT. Nato bomo predstavili svoja orodja in navedli nekaj primerov. Naš cilj je pomagati, da uporabite veščine CBT, ki jih že imate, tako da se boste počutili sposobne konceptualizirati relacijske težave.
Kaj je medosebni problem?
Uspešni medosebni odnosi so bistveni del človeškega razcveta. Medosebne težave so težave, ki vključujejo druge ljudi, njihove reakcije ali posameznikove načine povezanosti z drugimi ljudmi.
Stranke lahko poročajo o srečanju z medosebnimi težavami v mnogih področjih svojega življenja, vključno z:
Težave pri delu.
Težave v socialnih situacijah.
Težave pri začetku ali vzdrževanju prijateljstev.
Težave v intimnih odnosih.
Težave v spletnih odnosih.
Medosebne težave se lahko igrajo na več različnih načinov. Stranke lahko poročajo, da se ne prilegajo, v družbenih situacijah se ne počutijo neprijetno, saj so agresivne, se izogibajo čustveni bližini, večkrat vstopajo v odnose, ki so nasilni ali neizpolnjujoči.
Psihološke formulacije medosebnih težav
Medtem ko formulacije CBT pogosto vključujejo posameznikovo socialno okolje kot sprožilec svojih izkušenj, so intervencije pogosto osredotočene na intraindividualne dejavnike. Na primer, Padesky in Mooneyjev petdelni model [1] je tako orodje za formulacijo CBT in koristen način uvajanja kognitivnega modela. V določenem trenutku zajame učinek okolja na misli, občutke, telo in vedenje in strankam pomaga razumeti povezave med temi področji. Formulacija preseka se lahko uporabi za zajem nekaterih relacijskih informacij: na primer okolje lahko vključuje vedenje drugih ljudi. Vendar je omejitev te vrste formulacije za delo z medosebnimi težavami ta, da ni izrecno vzajemna - strankam ne pomaga razumeti učinka njihovih dejanj na druge ljudi. V skladu s tem so številni kliniki objavili alternativne metode za oblikovanje medosebnih težav. Spodaj smo orisali nekaj najbolj uporabnih.
Teichmanov družinski model depresije
Yona Teichman [2] objavil „izčrpen vzajemni model depresije“, ki opisuje Poskus razširiti kognitivno terapijo depresije od posameznika na družinsko modalnost . V pomoč je, da ta model pomaga terapevtom CBT pri konceptualizaciji vzajemnih interakcij med pacientom in njihovo družino - vsaka oseba je okolje drugega. V prispevku Teichman opisuje, kako je mogoče v model vključiti vedenjski modeli depresije, ki se osredotočajo na primanjkljaj socialnih veščin.
Burbachov kognitivni interaktivni cikel
Razvit v okviru družinskega posredovanja v psihozi, Burbach [3] Objavil kognitivni interaktivni cikel, za katerega se nam je pri oblikovanju medosebnih težav zdelo koristno kot klinično orodje. Burbachov model izrecno opredeljuje prepričanja, ki jih imajo družinski člani drug do drugega, načine, kako reagirajo kot rezultat teh prepričanj, in jasno ponazarja ponavljajoče se vzorce ali začarane cikle, v katerih se lahko družine zataknejo. Pri tem modelu se nam zdi še posebej koristno način, kako so vgrajeni opisi ocenjevanja ocenjevanja vsakega posameznika.
Ko družinski člani poročajo o svojih težavah na posplošen (in krivi) način, je koristno raziskati določene situacije in pomagati družini, da prepozna, da vsi prispevajo in so zataknjeni, ponavljajoči se vzorec ali začaran krog. Raziskovanje sekvenc vedenja (ali kroženja v zvezi s posebnimi incidenti (npr. Poglejmo, kaj se je zgodilo včeraj zvečer) omogoča prepoznavanje občutkov, prepričanj in dejanj udeležencev. Klinik, ki sodeluje z družino, lahko nariše kognitivni interaktivni cikel, ki razjasni (problematično) vedenje, okoliščine, ki vodijo do njega, in ocene, čustvene reakcije in odzive nanjo.
Grimmerjev devetdelni model (2013)
Mračno [4] Opisuje veliko istih vprašanj, ki smo jih opredelili pri delu s strankami, ki se spopadajo z medosebnimi težavami. Zasnovan za pomoč Stranka razume način, kako se dogodki odvijajo med seboj in drugimi, ki bi lahko ohranili težave Mračno adapts Padesky and Mooney’s cross-sectional formulation to formulate interpersonal problems.
Plamen
Razvit v okviru dela z družinami v psihozi, Lobbanu in Barrowcloughu [5] Objavljeno an medosebni okvir za razširitev bolj znanega kognitivnega vedenjskega modela psihoze, da vključi vlogo vedenja sorodnikov v procesu okrevanja . To je zelo obsežen model in v celotni obliki bi bil verjetno najbolj koristen za klinike, ki poskušajo razumeti družinski sistem. Naše klinične izkušnje bi nakazovale, da bi stranke izkoristile poenostavljeno konceptualizacijo.
Dve novi formulaciji CBT za razumevanje nekoristnih vzorcev v medosebnih odnosih
Na podlagi prejšnjih modelov smo razvili dva nova načina oblikovanja vzajemnih interakcij v okviru CBT. Oba sta zasnovana tako, da pomagata klinikom, da jih vizualno predstavljajo na jasne načine, ki jih bodo lahko spremljale stranke.
Prvi pristop je vzajemna formulacija CBT. To spodbuja stranke, naj razmislijo Kako lahko drugi dojemajo svoje vedenje v določeni situaciji . Ta metoda v prerezu v oblikovanju pomaga stranki in terapevtu pri raziskovanju določenih situacij ter mislih, občutkov in vedenju, ki sestavljajo zaporedje. Vizualno ta metoda uporablja metaforo osem ali neskončnosti, ki poudarja samoumevno naravo problema. Jasno je, da so zaznave in dejanja drugih ljudi reakcija na vedenje stranke (in obratno) in da so njihovi problemi ponavljajoči se zlobni cili. Naše stranke poročajo, da je to formulacijo enostavno dojeti.
Drugi pristop je medosebna prepričanja in delovni list Styles. Ta pristop je bolj koristen, ko želijo terapevti pomagati svojim strankam pri raziskovanju Vzorci vedenja v situacijah . Uporablja se lahko za raziskovanje prepričanj stranke o odnosih in o vedenju, ki ga sprejemajo, da bodo varni v odnosih (njihovi medosebni slogi). Kasnejši vidiki te formulacije raziskujejo značilne reakcije drugih in učinek teh reakcij na prepričanja stranke o odnosih.
Kot terapevti in nadzorniki se nam zdijo posebno koristne pri teh načinih konceptualizacije medosebnih težav, je način, kako lahko zelo naravno vodijo k razumevanju težav v izrazih „teorija A / teorija B“ in nato izvedli vedenjske eksperimente za testiranje ustreznih prepričanj. Pomembno je, da ti modeli pomagajo strankam, da se počutijo opolnomočene - razumeti, da so to težave, nad katerimi lahko vplivajo.
Primeri primerov
Janezovo prepričanje, da ga kolegi niso marali
John je prišel na terapijo razburjen, ker se nikomur ni zdelo, da ga v službi ne mara. Boril se je z depresijo. Ena od stvari, ki ga je motila, je bila, da se je pogosto počutil zapuščenega v službi - počutil se je, kot da se ne ujema. Šel bi cele dni, ne da bi govoril z ljudmi in bi rekel, da ga ljudje ne marajo, ga ignorirajo in ga pustijo iz družbenih priložnosti. Ugotovil je, da je to dokaz, da je brez vrednosti.
Skrbi, ki jih je nenehno vzgojil, so bili povezani z drugimi ljudmi in kako se je njihovo vedenje počutilo. Pogosto je ravnal v skrajnostih - tako da se bo, ko se je počutil zavrnjenega, zavrnil in se izognil, a potem se je počutil osamljenega in osamljenega. Boril se je za prijateljstva in opisal, da se je počutil sumljivo do svojih partnerjev, ko je imel v preteklosti odnose. Globoko v sebi se je počutil, kot da je malo verjeten.
Eden najbolj koristnih delov Janezove terapije je bil, ko mu je njegov terapevt pomagal razumeti svoje odnose z uporabo vzajemne formulacije CBT.
Najprej je njegov terapevt raziskal nedavni čas, ko se je razburil v službi. Šli so skozi prerezne vidike formulacije. Ko mu nihče ni ničesar rekel, je ugotovil, da je njegova vroče spoznanje moje kolege ne marajo. Zaradi tega se je sram in navzdol. Obvladal se je z izogibanjem kolegom, se držal sebe in se izogibal očesnemu stiku.
John je mislil, da je težava v tem, da ga njegovi kolegi ne marajo in da ne more storiti ničesar glede tega. Počutil se je brezupno in nemočno in mislil je, da naj zapusti delo. Njegov terapevt je to zasnoval kot teorijo A: samo ena hipoteza.
Terapevti se pogosto počutijo precej zataknjene na takšnih točkah. Zdi se, da je težava lahko okoljska ali vse povezana z vedenjem drugih ljudi. Terapevti lahko pogosto 'kupujejo' občutek nemoči, ki ga čutijo njihove stranke.
Janezov terapevt ga je spodbudil, naj porabi več časa za razmišljanje o tej težavi. Skupaj so obravnavali vpliv njegovega vedenja na to, kako lahko drugi ljudje razmišljajo in se obnašajo. John je opazil, da so mu izogibanje morda dojemali drugi, da mislijo, da ga ne zanima angažiranje ali da je zasebna oseba. Če bi drugi mislili to, je John utemeljil, potem je bilo možno, da se lahko počutijo ravnodušni do njega in se z njim morda ne bodo pogovarjali, ker mislijo, da ga ne zanima. John je razumel, da je to nato okrepilo njegovo prepričanje, da ga njegovi kolegi ne marajo in da je bil v začaranem ciklu.
To je Janezu pomagalo, da je njegov problem videl na drugačen način. Začel je prepoznavati, da je njegovo razmišljanje le ena hipoteza, zato je bil odprt za razmišljanje, da obstajajo drugi načini pogleda na to situacijo.
Njegov terapevt je predstavil idejo teorije A proti teoriji B. Oblikovali so teorijo B mojih kolegov ne govorijo z mano, ker mislijo, da me ne zanimajo. Skupaj sta začela razmišljati o načinih testiranja, kar je morda bolj koristen način razumevanja, kaj se dogaja za Johna. Načrtovali so eksperiment, v katerem se bo John na prijazno obnašal do svojih kolegov in videl, kako so se odzvali. Bil je zelo zaskrbljen nad tem, kaj pomeni biti prijazen. Menili so, da so različne možnosti, na primer povabilo ljudi na kosilo, toda na koncu je tisto, kar se je John počutil najbolj udobno testiranje, vsak dan samo pozdravil kolege za naslednji teden.
John je bil presenečen nad prijaznim odzivom, ki ga je prejel. Še vedno je čutil pozive, naj se umakne in izogiba, in tam so bili časi, ko se je počutil ničvrednega, a je vztrajal pri poskusu. Na naslednjem zasedanju je prinesel več primerov prijateljskih pogovorov in kolegov, ki so ga resnično zanimali. To mu je bilo dovolj, da je nadaljeval z nekaterimi njegovimi novimi vedenji v službi.
Na ta način je delo s relacijskimi težavami stranke pomenilo, da se terapevt ni dogovarjal s strankovo eksternalizacijo in izogibanjem. Stranka je ugotovila, da je potrjena in koristen način dela na težavah, ki jih je prinašal. Lahko so uporabili načela CBT, da bi razumeli odnos med njegovim vedenjem in kako so se odzvali drugi ljudje, in začaranimi cikli, v katerih se je znašel.
Carino prepričanje, da jo bodo drugi prizadeli in odigrali
Cara je prišla na terapijo, ker se je borila s tesnobo in depresijo. Bojila se je, da bo njen partner nezvest in je čutila, da se s prijatelji ne more pogovarjati o svojih občutkih. Počutila se je osamljena in odklopljena od vseh okoli sebe. Na terapijo je pogosto prinesla primere, kjer je skrbela, da jo je njen partner varal, lagal ji ali zadrževal informacije. Opisala je tudi občutek oddaljenosti od svojih prijateljev, saj se jim ni mogla zaupati. Prej so jo izdali bivši fantje in so jo v šoli že v življenju ustrahovali njeni prijatelji. Zato se je borila, da bi zaupala, da so jo drugi resnično skrbeli zanjo, in se bala, da jo bodo na koncu vsi poškodovali in odigrali.
V terapiji je dala primere, da je težko, ko je njen partner odvrnil telefon stran od nje, kar je razlagala kot znak, da poskuša skriti sporočila pred drugimi ženskami. Poročala je, da se je počutila tesnobno in prestrašeno, odzvala pa se bo z nepoštenimi obtožbami in s preverjanjem svojih partnerjev po telefonu za dokazovanje njegove nezvestobe. S svojimi prijatelji je skrbela, da jo bodo sčasoma spustili, zato nikoli ni razkrila preveč o sebi in je poskušala ohraniti srečno fronto, zaradi česar je bil občutek odklopljen in depresiven v notranjosti.
Carain terapevt je uporabil medosebna prepričanja in delovni list Styles, da je pomagala Cara razmisliti o tem, kako njena prepričanja vplivajo na njeno vedenje, kar je povzročilo medosebne težave, ki jih je opisovala. Ugotovila je, da se močno prepriča, da me bodo, ko se približam ljudem, poškodovali in pustili na cedilu. Spoznala je, da so bili nekateri načini, kako se je obnašala s partnerjem in prijatelji, povezani s tem prepričanjem: bila je hipervigilantna za znake, da bi se njen partner lahko varal, in izogibala se je preveč približevanju prijateljem ali pokazala kakršne koli ranljivosti, ki bi jo lahko uporabili proti njej (njeni medosebni stili).
Carain terapevt je z delovnim listom spodbudil Caro, da je razmišljal o tem, kako bi drugi lahko razmišljali, čutili in reagirali na način obnašanja Cara. Na primer, ko je partnerja obtožila, da je varal ali preveril svoj telefon za sporočila drugih žensk, je postal bolj skriven in oddaljen od nje - kar je sprejela kot potrditev njenega prepričanja, da je nezvest. Cara je bila koristna tudi, da razmišlja o odzivih njene prijateljice na njeno varovanje - opisala je, kako se ne odprejo in ji zaupajo, kar ji je preprečilo, da bi se jim odprla, in spodbudila nepovezanost, ki jo je čutila. Z nežnim raziskovanjem je Cara lahko razmislila o alternativnih možnostih, da se je morda njen partner umaknil, ker ga je poškodovala njene obtožbe in da se njeni prijatelji ne želijo odpreti, ker se ni odprla o svojih občutkih.
Cara je začela razumeti, da jo bo njeno prepričanje, da jo bodo drugi poškodovali (njena 'teorija A') izhaja iz njenih preteklih izkušenj, da je bila izdana, in to v njenih sedanjih okoliščinah ni nujno veljalo. To razumevanje je pomagalo Cari, da je videla, da obstajajo tudi druge možne razlage za način, kako se je njen partner in prijatelji obnašala. Cara in njen terapevt sta razvila teorijo B, ki je bila bolj zatemnjena, da sem bil v preteklosti poškodovan, vendar me ne bodo vsi poškodovali in odšli. Nekaterim lahko zaupate. Mogoče način, kako reagiram, ohranja ljudi na daljavo. Če nadaljujem, bi to lahko uresničilo najhujše strahove. Cara je lahko videla, da lahko njen strah pred poškodbo lahko postane samouresničujoča se prerokba-da bi njeno vedenje lahko potisnilo partnerja in prijatelje stran.
Cara se je odločila, da bi bilo koristno preizkusiti teorijo B s poštenim pogovorom s partnerjem. Z njim je govorila o svojih strahovih in on ji je rekel, da ga je vznemirjalo, ko ga obtoži, ker nikoli ni storil ničesar, da bi jo izdal. Povedal je tudi, da se mu zdi spopad težko in tako skriva stvari od nje, zato ne končajo v prepiru. To je Cara pomagalo, da se je odprla možnosti teorije B., da ji je pomagala, da nadaljuje s testiranjem teorije B Cara, ki ji je pomagal, da se je naučila tehnik skrbi in se naučila veščin, da bi prenašala negotovost. Vadila je, da je preložila skrbi in se uprla želji, da bi obtožila partnerja ali preverjala njegov telefon. Opomnila se je na svoje vrednote, da bi želela biti prijazna in zaupanja vredna partnerica, in se osredotočila na to, da bi z njim delala bolj smiselne stvari, da bi se lahko počutila bližje partnerju. Skupaj sta začela igrati tenis in ko se je Cara začela počutiti bolj samozavestno s teorijo B, je začela samostojno delati več stvari. Prav tako se je začela odpirati svojim prijateljem o tem, kako se bori. Presenečena je bila nad tem, kako podporni in prijazni so bili do nje in kako so tudi z njo začeli biti bolj odprti. To je pomagalo Cari, da se je počutila bolj povezana in čutila je, da je lahko bolj sama.
Ena od velikih napadov Cara je bila, ko je njen partner preživel konec tedna, ko se je udeležil zabave s svojimi prijatelji. Počutila se je zelo negotova in njena prepričanja o tem, da so jo izkoristili, - skrbela je, da jo bo varal. Spomnila se je na odnos, v katerem so delali, in da gre za hipotetično skrb. Postopoma je Cara spoznala, da je s tem, da ga ni obtožil stvari, bolj odprta in da se počutijo bližje. Naučila se je upravljati s svojimi skrbmi in s časom so postala manj moteča. Ko je Cara spremenila svoje vedenje (njeni medosebni slogi), je njeno prepričanje v bolj zdravem medosebnem prepričanju (teorija B) postalo močnejše. Z veseljem je ugotovila, da se je, ko se je naučila odpreti in zaupati, odnosi dejansko počutili globlje in bolj pristne.
Povzetek
Terapevti CBT se pogosto borijo, ko konceptualizirajo težave v odnosih in druge medosebne težave. Naše izkušnje kot nadzorniki so, da terapevti pogosto niso prepričani, da uporabljajo svoje CBT spretnosti, ko se soočajo z relacijskimi težavami - morda zato, ker nimajo jezika ali pravilnih orodij, da bi učinkovito konceptualizirali medosebna vprašanja v CBT. Kadar stranka ne ustreza modelu, je ena strategija, da se izognete delu na težavah v odnosih in stranki naredijo, da ustreza škatli CBT z delom na problemih, ki so znotraj individualne. Nesrečna posledica tega tečaja je, da težave, ki se delajo, niso glavna skrb stranke. Priložnost je zamujena pri vplivu na vpliv vedenja stranke na druge ljudi in na to, kako se drugi odzivajo nanje - območje, zrelo za vedenjski poseg.
Razvili smo dve orodji za pomoč terapevtom, da uporabljajo svoje veščine CBT za konceptualizacijo težav s odnosi: še ena osredotočena na pomisleke, ki so zdaj in drugi osredotočeni na vzorce v odnosih. Z obema orodji smo pozorno pozorno namenili, kako so težave vizualno predstavljene in na katere se morajo udeležiti informacij. Ugotovili smo, da je uporaba teh orodij koristen način za približevanje medosebnim težavam pri uporabi znanih tehnik CBT. Terapevti, ki se počutijo zataknjene s strankami, ki krivijo ali eksternalizirajo, se lahko zdijo koristen način, da preusmerijo pozornost svoje stranke na njihovo vlogo v vzajemnih interakcijah in kako jih dojemajo. Po naših izkušnjah lahko pomaga zmanjšati jezo ali frustracijo stranke s povečanjem njihove empatije ali mentalizacije in pomoči strankam pri razumevanju razlogov za dejanja drugih ljudi je lahko velik korak naprej in lahko motivira koristne spremembe v vedenju. Podobno lahko stranke, ki želijo razumeti, zakaj doživljajo vzorce, ki ponavljajo med odnosi, pomagajo razumeti njihova medosebna prepričanja in posledice le -teh na njihovo vedenje.
Reference
[1] Padesky, C. A., Mooney, K. A. (1990). Predstavitev kognitivnega modela strankam. Mednarodno glasilo za kognitivno terapijo, 6, 13-14.
[2] Teichman, Y. (1986) Družinska terapija depresije. Časopis za psihoterapijo , 2: 3-4, 9-39, dva: 10.1300/j287v02n03_03
[3] Burbach, F. R. (2018). Družinska terapija in shizofrenija: kratek teoretični pregled in okvir za klinično prakso. BJPSHCHICE Advances , 24 (4), 225–234.
[4] Mračno, A.G. (2013). Model z devetimi deli: orodje za izmenjavo diadičnih formulacij . Pridobljeno iz www.bristolcbt.co.uk/publications/the-nine-cart-model-diadic-formulacija 2020-01-15
[5] Zastava, F., Kognitivna terapija in raziskave , 40 (2), 198–215.