Dobrodošli v psiholoških orodjih vpogled
Vpogled Raziskuje nove raziskave, ki spodbujajo nove raziskave, prevedejo ugotovitve v dostopne, klinične odvzeme za strokovnjake za duševno zdravje. Slišite neposredno od avtorjev o njihovih najnovejših idejah in kako učinkovito vključiti ugotovitve v svoje delo, tako da boste posodabljali in razvijali svojo prakso.
Mnogi od nas so videli, da se stranke spopadajo s težko zdravljenje depresije. Medtem ko je CBT za mnoge učinkovito zdravljenje, obstajajo nekateri, ki se ne odzivajo na standardne oblike CBT, pa tudi kronične težave in/ali večkratnih ponavljajočih se epizod.
Stephen Barton je klinični psiholog, trener, raziskovalec in avtor s sedežem v regionalni službi za afektivne motnje v Newcastlu. Vodil je razvoj modela samoregulacije depresije, katerega namen je pomagati strankam s težko zdravljenje depresije. Stephenov pristop je opisan v njegovem nedavnem prispevku CBT za težko zdravljenje depresije: model samoregulacije, objavljen v Kognitivna in vedenjska psihoterapija (2023).
Medtem ko je še zgodaj preizkušanje modela, je to izvirni in očarljiv pristop, o katerem smo radi izvedeli več. S Stephenom smo se usedli, da bi razpravljali o strategiji, ki jo je uporabljal za razvoj modela, za katero elemente, za katere meni, da bodo spremenili to skupino strank, in zakaj je kršil konvencije trenutnih parametrov zdravljenja.
Razvoj modela
Ali lahko razložite malo o strategiji, ki ste jo uporabili za razvoj tega modela?
Dolgo je bilo polje depresije precej omejeno na Beckovo kognitivno terapijo - in to je bilo nekoliko frustrirajoče. Od devetdesetih let naprej smo videli veliko diferenciacije, kot so vedenjska aktivacija (BA), kognitivna terapija na osnovi pozornosti (MBCT) in vse večje število pristopov tretjega vala. Ti pristopi (na primer ACT in CFT) morda ne bi več samoidentificirali s CBT, vendar so zrasli iz šole CBT. Torej, od stvari, ki so precej omejene na širši obseg možnosti.
Če smo iskreni glede trenutne baze dokazov, novejši tretmaji niso očitno učinkovitejši od Beckove terapije. So samo drugačni, kar je dobro in bogato, ker imamo zdaj pristope, ki delujejo za nekatere paciente, četudi ne delujejo za druge. Toda polje postavlja v nenavaden položaj. Na nedavni konferenci CBT je bilo neformalno vprašanje za občinstvo, ki je spraševalo, koliko uporablja Beckovo kognitivno terapijo za depresijo ... in nihče ni postavil roke. Večina dokaznih baze je utemeljena z zdravljenjem, ki se ne uporablja toliko, vsaj ne v svoji čisti obliki. To se zdi kot nenavadna situacija, hkrati pa tudi priložnost za integracijo.
V Newcastlu smo se odločili raziskati, ali je mogoče te različne pristope sintetizirati v skladno, integrirano terapijo, ki bi koristila bogastvu, ki je na voljo na širšem področju. Upamo, da bo to povzročilo učinkovitejše in močno zdravljenje, zlasti za zahtevne primere, vendar je še prezgodaj za povedati. V posameznih študijah primerov smo imeli spodbudne rezultate, vendar se pristop še vedno razvija in potrebuje več empiričnih testov.
Zakaj osredotočenost na težko zdravljenje depresije?
Leta 2003 sem se preselil v specializirano storitev CBT v Newcastlu. Takrat je CBT opravljal solidno delo v storitvah primarne in sekundarne oskrbe. Relativno preprosti primeri so bili dobro postreženi, vendar so razpoložljive terapije manjkale znamka, ko je šlo za najtežjega zdravljenja in zapletenih primerov. S tem mislim na stranke z več depresivnimi epizodami ali kronično depresijo, veliko verjetnostjo zgodovine travme, komorbidnosti, povečanega tveganja in trenutnih družbenih težav. Večina teh strank je imela prvi začetek v otroštvu ali mladostništvu. Te stranke se ponavadi ne odzovejo na CBT ali kadar to storijo, so nagnjene k ponovitvi. Težka naloga je razvijati terapijo za te stranke, vendar smo si to prizadevali - mislili smo, da bo to 5 -letni projekt!
Model samoregulacije težko zdravljenja depresije
Katere so ključne predpostavke, ki jih model daje v zvezi z depresijo?
Obstajata dve osnovni predpostavki. Prvič, depresivno razpoloženje je običajna človeška izkušnja - ni motnja. Vendar pa depresivno razpoloženje bodisi samopopolnjujejo ali pa se ohranijo, in ko se vzdržujejo, obstaja tveganje, da se motnja razvija. Nihče ni imun pred depresivnimi razpoloženji; Vsi jih občasno doživljamo. To je analogno tesnobnim in anksioznim motnjam. Mnogi od nas bodo rekli, da sem fobičen od tega ali se zaradi tega zanimam, vendar večina od nas nima anksiozne motnje. Podobna situacija je z depresivnimi razpoloženji - morda bi se počutili neprijetno, če se počutimo navzdol, vendar je normalno, da se občasno počutimo nesrečno. Drugič, velika depresivna epizoda (MDE) je motnja - toda v prvi vrsti je težava samo-identiteta . Pomembno je, ali naša samo-identiteta ostane nedotaknjena med depresivnimi razpoloženji. Ranljivost depresije je v strukturi samo-identitete-ne glede na to, ali lahko zdrži življenjske nezaslišane nesreče ali obdobja razočaranja in zaničevanja.
Ali lahko orišete model in razložite povezavo med samoregulacijo in samo-identiteto?
Samoregulacija je običajen nabor procesov, potrebnih za delovanje kot oseba. Večina nas ima občutek samo-identitete-biti sami. Potrebujemo identiteto, da se motiviramo in komuniciramo, razmišljamo in razmišljamo, sprejemamo odločitve, predelamo svojo zgodovino in se iz njega učimo ter se projiciramo v prihodnost in si zastavimo cilje. To je samoregulacija. Imeti jaz je del tega, kar pomeni biti človek. Druga bitja imajo manj izpopolnjeno samo-identiteto, medtem ko so ljudje včasih preokupirani s tem, kdo smo, kakšne odločitve, kakšne vrednote živeti, pomen naših izkušenj in tako naprej. V najslabšem primeru smo lahko samoobsedeni-vendar smo ujeti v intimni odnos do sebe, ne glede na to, ali nam je všeč ali ne. Ne moremo se mu izogniti, zato je zaželeno imeti najboljši možni odnos do sebe.
Ko proces samoregulacije gre dobro, ljudje običajno niso depresivni. Pozitivne samopredelitve ustvarjajo motivacijo, zaradi katere nas svet angažira in zanima. To nam ohranja um na svoje mesto in lahko razmisli in sprejema odločitve, ko moramo. To nam pomaga, da povežemo preteklost, sedanjost in prihodnost, dostopamo do ustreznih spominov in nas premaknemo k svojim potrebam in željam. Toda nihče ne teče skozi življenje brez izzivov do samoregulacije. Obstajajo neizogibni časi, ko se počutimo izgubljeni, ne vemo, kdo smo, ko se ne moremo motiti ali ne motivirani ali ko razmišljamo oborotno in ne jasno in odločno. Če postanete disregulirani, ni tako nenavadno, ampak je vilica na cesti. Kako se odzvati v tistih trenutkih? Ali se držimo pozitivnega občutka zase in razmišljamo, ponovno motiviramo in ponovno vključimo? Ali pa obstaja spirala navzdol v dejenost, samozadovoljstvo in, še huje, samovšečnost? Takrat se ljudje lahko zataknejo v disreguliranih državah in to je tisto, za kar verjamemo, da ohranja veliko depresijo.
Kako model pojasnjuje ljudi, ki se zataknejo v samodregulaciji?
Ko se ljudje zataknejo v depresiji, je med različnimi disreguliranimi procesi povezana in ljudje je zelo težko najti pot iz tega brez pomoči. Kot da je depresivni jaz v stanju zajetja; je zelo zajemanje. Model predlaga, da obstaja šest ključnih procesov:
Motnje samo-identitete
Oslabljena motivacija
Vedenjsko odstopanje
Kognitivna ruminacija
Vsiljivi spomini
Pasivni cilji
V terapiji je šest komponent zdravljenja, ki ciljajo na te procese:
Samoorganizacija
Motivacija pristopa
Aktivno angažma
Duševna svoboda
Integracija pomnilnika
Ciljna orientacija
Štiri druge komponente delijo veliko s standardnim CBT: Gradnja zavezništva, utemeljitev zdravljenja, zmanjšanje tveganja (ne da bi ga zamenjali s tveganjem ocena ) in ostati dobro (preprečevanje ponovitve).
Ena od značilnih lastnosti je, da ni protokola, ki bi določil, kako zaporedje komponent. Pravzaprav ni niti zahteve, da se vse komponente dostavijo. To je zato, ker je depresija tako raznolika; Stranke se disregulirajo na različne načine. Na primer, nekatere naše stranke imajo dolgotrajno zgodovino travm, vendar jim uspejo ostati v vsakdanjem življenju in delujejo izjemno dobro. Njihovo depresijo vzdržujejo vsiljivi spomini, motnje identitete in kognitivno ruminacijo. Druge stranke, zlasti tiste, ki se spopadajo z mladostniškimi razvojnimi nalogami, imajo neoblikovano samo-identiteto in se veliko težje motivirajo in se vedenjsko angažirajo. Odvisno je od odjemalčeve formulacije, katere komponente so poudarjene, zato je zdravljenje zelo individualizirano.
Pristop v kontekstu
Ali lahko orišete, kje se ta pristop razlikuje od standardnih CBT zdravljenja?
Glavna razlika je v tem, da v fazah zdravljenja ni recepta. To je individualizirana terapija (idiografska), ki temelji na desetih komponentah zdravljenja (nomotetično). Na voljo je mogoče samo te komponente, vendar so dovoljene v poljubni količini, kombinaciji in zaporedju, če to vodi formulacija primera. V tem smislu želi vzpostaviti ravnovesje med potrebami raziskovalcev in terapevtov. Raziskovalci so - povsem pravilno - zaskrbljeni zaradi spoštovanja in zvestobe zdravljenja. Kako drugače lahko vemo, kakšno zdravljenje se izvaja? Vendar so odprti za kritike, da so protokoli neobčutljivi za razlike med strankami, zlasti s heterogenimi težavami, kot je depresija. V nasprotju s tem so terapevti zaskrbljeni zaradi prilagajanja terapij potrebam posamezne stranke. Vendar so odprti za kritiko, da se odtapljajo iz baze dokazov in vključujejo načine, ki jih je težko opisati in ponoviti. Poskušamo vzpostaviti ravnovesje med tema dvema mestoma, oba sta veljavna.
Druga razlika je v tem, da gre za zelo visoko intenzivno zdravljenje. Standardni CBT običajno ponuja 16-18 sej v 4-6 mesecih, medtem ko naše stranke običajno prejmejo vsaj 30 sej v 12 mesecih. Zavezani smo, da bomo čim bolj omejeni in učinkoviti, vendar smo se prekinili s konvencionalnimi parametri zdravljenja. Razlog je v tem, da smo, ko smo eksperimentirali z dolgoročnim zdravljenjem, imeli več uspeha. Najbolje je bilo vzeti čas in skrb pri temeljih zdravljenja in določanja pogojev za spremembe: graditi delovno zavezništvo, spodbuditi angažiranje strank, razviti natančno formulacijo in utemeljitev sprememb. V standardnem CBT se to pogosto doseže v 2-3 sejah, medtem ko nekatere naše stranke za to potrebujejo 8-10 sej. Skompiranje na temelje preprosto ni delovalo, čeprav je terapevtom pomagalo, da se počutijo s stvarmi. Če ste depresivni že 30 let, se boste v šestih tednih resnično začeli počutiti bolje? Ni verjetno. Najbolje je delovalo strankam, da imajo dolgoročno življenjsko omejujočo stanje, ki se verjetno ne bo hitro ali enostavno spremenil. Namesto tega se zaveza, da bo z njimi vsaj eno leto sodeloval, da bi poskušal najti pot iz depresije. Več strank je povedalo, kako empatično je to: ni udobna resnica, vendar je realna. Odvzame se tudi pritisk, da se hitro dobi.
Ali je več nevarnosti, da bi se zaradi ohlapnega elementa pristopa pri zdravljenju več nevarnosti?
Protokoli tvegajo, da bodo pretesni; Klinična praksa tvega, da je preveč ohlapna. Namen želimo doseči ravnotežje obeh, čeprav moramo izvesti več študij, da ugotovimo, ali se to dejansko zgodi. Želimo, da so terapevti in stranke kreativni znotraj parametri, ki jih dovoljujejo komponente zdravljenja. Tu je drugačno, da je zdravljenje določeno na ravni komponent, ne pa na ravni protokola. Poleg tega je zahteva za dobro zvestobo enaka vsakemu drugemu zdravljenju. Čas bo povedal, ali to pomaga ustvariti učinkovitejšo terapijo.
If a therapist started seeing a new client who they class as ‘difficult-to-treat’, would you advise following a standard CBT treatment first or starting with the self-regulation model straight away?
Odvisno je od tega, v kateri storitvi so, in zgodovine zdravljenja stranke. Za standardno zdravljenje je veliko več dokazov, kot je tisto, kar opisujem. To še ni v celoti, ki temelji na dokazih-še vedno se preizkuša. Vedno bi predlagal, da se strankam dobijo na dokazih, ki temelji na zdravljenju. Najprej jim je treba ponuditi Beckovo kognitivno terapijo (CT) ali vedenjsko aktivacijo (BA), ki so v povprečju enako učinkovite. Strankam je treba ponuditi tudi zdravila, ki temeljijo na dokazih: kombinirano zdravljenje je glavno priporočilo v lepih smernicah. Prav tako bi spodbudil socialno predpisovanje in gledal na družbeni kontekst in podporo, ki je na voljo. Tudi ko je CBT učinkovit, ne bi smeli spregledati drugih elementov v načrtu oskrbe.
Vprašanje je, kaj ponuditi, ko CT ali BA nista delovala ali ni imela trajnega učinka? Ali jih je najbolje ponoviti ali morda preklopiti na medosebno (IPT) ali kognitivno analitično terapijo (CAT)? V tej situaciji poskušamo ponuditi alternativni pristop CBT in s strankami smo izrecni, da je še vedno v razvoju. Iskreno povedano, večina jih želi poskusiti nekaj drugačnega, namesto da bi ponovila. To je tudi del zdravstveno-ekonomskega argumenta za zelo visoko intenzivno terapijo. Če se izkaže, da je klinično učinkovit, je morda bolj stroškovno učinkovit kot ponavljanje kratkih terapij v celotni življenjski dobi.
Ali so ti parametri zdravljenja realni v storitvah v resničnem svetu?
Trenutno je razvoj zdravljenja privezan s konvencijami in ekonomijo. V CBT obstaja konvencija 16-18 sej v 4-6 mesecih-to je tisto, kar je delovalo v Filadelfiji v 70. letih prejšnjega stoletja in je postalo pravilo pri zdravljenju depresije po vsem svetu, tudi ko se kontekst in stranke bistveno razlikujejo. V RCT ustvari stopnjo osipa v višini 20%, stopnjo odziva 50-60%in trajno stopnjo okrevanja približno 30%2 leti po zdravljenju. To je učinkovito, kot smo ga skupaj definirali. Ko je ta dokazna baza prevedena v storitve, omejene z viri, se odmerek zdravljenja ponavadi zmanjšuje, zlasti kadar povpraševanje po terapiji presega ponudbo terapevtov. Torej je trenutna moda za kratkejše, cenejše intervencije, ki jih je mogoče dostaviti v obsegu in so cenovno dostopni.
Razumem logiko in verjetno je v redu za stranke s preprostimi težavami, vendar dodaja težave strank s kompleksnimi potrebami, ki prejemajo kratkejše zdravljenje skupaj z vsemi drugimi. Koliko škode povzročajo neuspeli načini zdravljenja? V resnici ne vemo, toda očitno se nekatere stranke naučijo, da CBT ne deluje in se odpoveduje temu. Ko razmišljamo o cenovno dostopnosti, moramo upoštevati dolgoročne stroške, ki jih povzročajo manj drage, manj učinkovite obdelave. Dražje, učinkovitejše zdravljenje bi se lahko dolgoročno splačalo, zlasti s življenjskimi pogoji. Tu je tudi etično vprašanje: to je ena stvar, ki zagotavlja zdravljenje, ki ne deluje, to je povsem druga ne more delo. Iskreno verjamem, da smo v nekaterih storitvah dosegli to točko z nekaterimi strankami.
Moj argument je naslednji: v zvezi s strankami s kompleksnimi potrebami najprej ugotovite, kaj je potrebno, da bo zdravljenje bolj učinkovito, ko bomo to imeli, nato pa poskusite narediti kratkejše, učinkovitejše, bolj razširljive itd., Vendar ne zamudite prvega koraka. Zato bi morali razvijalci zdravljenja razbiti konvencije in eksperimentirati z različnimi parametri. Kako bodo drugače nastale? Iskreno ne mislim, da trenutna paradigma deluje za stranke s kompleksnimi potrebami; Če bi šlo za delo, bi to do zdaj že delovalo.
Praktični odvzemi za strokovnjake
Kateri so ključni elementi, za katere menite, da bodo ta model učinkovit za to podskupino? Katere elemente želite, da klinični zdravniki vedo in ne pozabite pri uporabi tega modela?
Tu ni prostora za razpakiranje hipotez o mehanizmih sprememb, predvsem pa gre za nastavitev napetosti med disreguliranimi in reguliranimi stanji in prepiranje sistema proti slednjim. Raje poudarjam nastavitvene pogoje za spremembe, saj menim, da so to izzivi za vsako zdravljenje s CBT s to skupino strank:
Ustvarite trdovratno, upajočo storitev. Če delate s težjimi primeri zdravljenja, potrebujete vztrajno storitev. Morate biti v servisnem okolju s kolegi, nadzornikom in kliničnim vodstvom, ki so v bistvu upajo, trdovratni in se ne bodo brez težav odpovedali. To je pomembno, ker to lahko začutijo stranke. Ali prihajajo v upanje z resnično zavezanostjo, da bodo sodelovali?
Izrecno in proaktivno obravnavati možne zaplete. Veliko pozornosti prinašamo reševanju zapletov, ki bi lahko ovirali zdravljenje. Lahko gre za komorbidnosti, zgodovino travme, trenutno raven uživanja alkohola ali družinski član, ki jih poskuša odvrniti od udeležbe. To bi lahko bila prejšnja nekoristna izkušnja v zdravstvenem sistemu ali perverzne spodbude iz sistema ugodnosti. Obstaja celotna vrsta različnih zapletov, ki ustvarjajo ovire za spremembe in poskušamo vse nanje obravnavati zelo izrecno.
Vzemite si čas, potreben za izgradnjo močnega zavezništva. Če je zavezništvo kakšna ovira, bi morali najprej delati. Lahko bi vprašali, če menite, da mi ne morete zaupati določenim težavam, ali veste, zakaj ne? Ali pa se nekaj zadržuješ in mi ne govoriš? Če dvomite o meni ali zdravljenju, bi mi res želel, da bi mi povedali o njih. Predvidevamo, da zavezništvo ni dovolj močno, dokler nismo prepričani. Ne domnevamo, da je v redu, ker se stranka ne pritožuje.
Pridobite jasno formulacijo in utemeljitev sprememb. Formulacijo je treba seveda individualizirati in razlagati, večinoma pa mora ustvariti pot iz depresije. To je bil pomemben del učenja pred nekaj leti - formulacija je ustvarjala upanje in spreminjanje utemeljitev za terapevte, ne pa tudi za stranke. Zdaj stranke vprašamo veliko bolj izrecno: ali vam to daje namige, kako se lahko iz tega izvlečete? Formulacija lahko samo po sebi demoralizira za stranke, ko razkrije, v čem so ujeta. Najpomembnejša formulacija je pot iz depresije: težave s formuliranjem deluje le, če pomaga oblikovati rešitve.
Zbiranje dokazov
Kaj se dogaja v zvezi z oblikovanjem baze dokazov in razumevanjem učinkovitosti modela?
Trenutno izvajamo serijo primerov na več mestih. Imamo 10 terapevtov na spletnih mestih Newcastla, Cambridgea in Glasgowa in v triletnem obdobju zdravimo 20 strank. Študija naj bi končala leta 2025, nato pa bomo ugotovili, kako ponovljive so ugotovitve. Seveda želimo, da deluje dobro, vendar verjamemo v znanost. Če ne bo delovalo tako dobro, kot je upanje, je to še vedno priložnost, da se nekaj naučimo - poskusili bomo ugotoviti, kakšne so ovire, in ponavljali model. Naslednji koraki so odvisni od rezultatov; Dovolili bomo, da se bo znanost odločila.
Nadaljnje učenje in branje
Kako lahko kliniki izvedejo več o tem pristopu?
Vsak CBT terapevt se lahko nauči modela. Ni posebnih tehnik: zanaša se na dobre veščine CBT, ki jih vodijo komponente zdravljenja. Napisali smo knjigo o pristopu in tudi nekaj raziskovalnih dokumentov (navedenih spodaj). Imamo majhno mrežo nekdanjih strank in terapevtov, ki razvijajo pristop, večinoma v Newcastlu, Cambridgeu in Glasgowu. Trening je pet dni, razmaknjen v enem letu, z nadzorovanim primerom usposabljanja. Ljudje so dobrodošli, da stopijo v stik, če bi jim želeli več informacij: [E -pošta zaščitena]
Barton, S.B., Armstrong, P., Freeston, M.H. Vedenjska in kognitivna psihoterapija, 36, 263-282
Barton, S. CBT za depresijo: integriran pristop . Žajbelj
Barton, S.B., Armstrong, P.V., Meares, K., Bromley, E.H.C. Kognitivni vedenjski terapevt
Reference:
Barton, S.B., Armstrong, P.V., Robinson, L. Psihoterapija . doi: 10.1017/s1352465822000273 Preberite prispevek tukaj ᐅ