Kaj so zapiske za milo pri terapiji

Ključni vpogledi

• Opombe za milo so strukturirana metoda za dokumentiranje svetovalnih sej in izboljšanje jasnosti
• Oblika SOAP vključuje subjektivne podatke, objektivne podatke, oceno
• Obvladovanje opomb za milo lahko izboljša terapevtsko sledenje napredka

Kako zdravniki ali terapevti sledijo, kaj se dogaja s pacientom ali stranko od enega obiska do drugega?

Kako ti strokovnjaki te informacije sporočajo z drugimi strokovnjaki, ki sodelujejo tudi s pacientom ali stranko?

Pred leti ta vrsta komunikacije ni bila lahka. Pogosto je pomenilo, da se je morala stranka z obiskom spomniti, da je obiskala, kar so povedali enemu zdravniku in nato drugemu.

Zdaj medicinski strokovnjaki za ta namen uporabljajo zapiske mila. Ta vrsta sistema za zapisovanje ponuja eno jasno prednost: dosledne, jasne informacije o vsakem pacientu med vsakim obiskom ponudnika. Kadar so ponudniki del iste skupine, lahko te podatke enostavno delimo.

Preden preberete naprej, smo mislili, da boste morda radi Uporabnapsihologija.com. Te znanstveno utemeljene vaje raziskujejo temeljne vidike pozitivne psihologije, vključno z močmi, vrednotami in samovšečnostjo in vam bodo dale orodja za izboljšanje dobrega počutja vaših strank, študentov ali zaposlenih.

Kaj so note za milo?

Strokovnjaki na medicinskem in psihološkem področju pogosto uporabljajo zapiske mila med delom s pacienti ali strankami. So enostaven za razumevanje procesa zajemanja kritičnih točk med interakcijo. Trenerji lahko z nekaj prilagoditvami uporabijo tudi milne note.

Opombe za milo so strukturirane in urejene, tako da so vključene samo vitalne in ustrezne informacije. Sprva ga je razvil Larry Weed pred 50 leti, te opombe ponujajo a Okvir za ocenjevanje informacij [in a] kognitivni okvir za klinično sklepanje (Gossman, Lew,

Opombe za milo so predvsem področje medicinskih strokovnjakov; Ko pa nadaljujete z branjem, boste videli primere, kako jih lahko prilagodite za uporabo v trenerski seji.

Za začetek milo za kratico pomeni naslednje komponente:

Subjektivno

V prvem delu interakcije stranka ali pacient razloži svojo glavno pritožbo (CC). Morda jih bo več, zato je vloga strokovnjaka poslušati in vprašati razjasnitev vprašanj . Ta vprašanja pomagajo natančno pisati subjektivne in objektivne dele opomb.

Deskriptor subjektivni izvira iz perspektive stranke glede njihovih izkušenj in občutkov. Vključuje lahko tudi pogled na druge, ki so blizu stranke.

Primer subjektivne note bi lahko bil, Stranka ima glavobole. Stranka je izrazila zaskrbljenost zaradi nezmožnosti, da bi ostala osredotočena in dosegla cilje .

Druga uporaben kratica za zajem subjektivnih informacij je Oldcarts (Gossman in sod., 2020).

• Nastop: Kdaj se je začel CC?
• Lokacija: Kje se nahaja CC?
• Trajanje: Kako dolgo traja CC?
• Karakterizacija: Kako pacient opisuje CC?
• Lajšajoči in oteževalni dejavniki : Kaj izboljšuje CC? Še huje?
• Sevanje: Ali se CC premakne ali ostane na eni lokaciji?
• Časovni dejavnik: Je CC v določenem času v določenem času slabši (ali boljši)?
• Resnost: Če uporabite lestvico od 1 do 10, 1 je najmanj huda, 10 je najhujša, kako bolnik oceni CC?

Pomislite, kdaj ste se dogovorili pri zdravniku. Koliko teh vprašanj je postavil vaš zdravnik? Verjetno so vse vprašali. Ta vprašanja so del začetnega vnosa informacij in pomagajo zdravniku ali terapevtu oceniti, diagnosticirati in ustvariti načrt zdravljenja.

Trener lahko to metodo zlahka prilagodi svojim sejam in izključi vse, kar ne velja.

Na primer a Življenjski trener Morda ne bo treba vedeti ali vprašati o lokaciji, razen če stranka ne nakaže, da vsakič, ko je na določenem mestu, opazijo X. Tu se ideja preusmeri iz lokacije v telesu na lokacijo v okolju.

Objektivno

Strokovnjak vključuje samo informacije, ki so v tem razdelku oprijemljive. V kliničnem okolju so to lahko podrobnosti o:

• Vitalni znaki
• Ugotovitve fizičnega izpita
• Laboratorijski podatki
• Rezultati slikanja
• Drugi diagnostični podatki
• Prepoznavanje in pregled dokumentacije drugih klinikov

Nekateri klinični primeri vključujejo, Srčni utrip bolnikov je x . Po pregledu pacientovih oči je bilo ugotovljeno, da ne morejo brati vrstic x in x .

V trenerskem položaju lahko trener vključuje nekatere od teh informacij, vendar je odvisno od tega, zakaj stranka išče pomoč pri trenerju in vrsto trenerstva. Na primer, zdravstveni ali fitnes trener bo morda želel opozoriti na diagnostične podrobnosti, kot so vitalni znaki pred, med in po vadbi.

Večina trenerjev se ne pogovarja v smislu simptomov ali znakov, če pa to storite, je pomembno razumeti razlikovanje med njimi.

Simptomi so tisto, kar vam oseba pravi, da se dogaja fizično, psihološko in čustveno. So subjektivno mnenje stranke in jih je treba vključiti v del vaših zapisov.

Znaki so objektivne informacije, povezane s simptomi, ki jih je stranka izrazila, in so vključeni v razdelek O vaših opomb.

Z primerom iz prejšnjega trenerja lahko ugotovi, da je S stranka, ki izrazi zaskrbljenost zaradi nezmožnosti dokončanja nalog in doseganja večjega cilja. O je njihovo opazovanje, da stranka nima naprav za vzdrževanje časa.

Po nadaljnji razpravi lahko trener odkrije, da stranka ne načrtuje svojega dneva z nobenim strukturiranim orodjem. Kot opomnike uporabljajo lepljive note. Vsaka od teh majhnih podrobnosti se lahko nanaša na CC: nezmožnost ostati osredotočeni in dokončani cilji.

Po drugi strani bi zdravnik ocenil vprašanje glavobola in preizkusil vid osebe, še posebej, če bolnik še ne nosi očal.

Zdravnik lahko tudi razišče, ali ima pacient motnjo pri pomanjkanju pozornosti, ker CC omenja nezmožnost osredotočenosti in doseganja ciljev.

Ocena

V tem razdelku strokovnjak združuje tisto, kar vedo tako iz subjektivnih kot objektivnih informacij. Tukaj, terapevt ali zdravnik opredeli primarno težavo, skupaj s kakršnimi koli dejavniki, ki prispevajo.

Analizirajo tudi interakcijo med težavami in vsemi spremembami. Ko je končan, ima klinik diagnozo težave, diferencialno diagnozo (druge možne razlage), razpravo in načrt.

Trenerji ne diagnosticirajo v tradicionalnem smislu. Njihova vloga je na splošno ena izmed pomoči stranki, ko vidi, kaj običajno že vedo, vendar z večjo jasnostjo in morda ponovnim namenu.

Načrt

Načrt je tam, kjer se guma sreča na cesti. Klinik s stranko ali pacientom ustvari načrt naprej. Načrt lahko vključuje dodatno testiranje, zdravila in izvajanje različnih dejavnosti (npr. Svetovanje, terapija, prehranske in vadbene spremembe, meditacija.)

V trenerskem odnosu trener sodeluje s stranko, da ustvari realne cilje, vključno z postopnimi koraki. Ta načrt vključuje prijave in roke za vsak manjši cilj in večji. Trener bi lahko dodelil domače naloge tako, kot bi terapevt. Domača naloga pogosto ponuja priložnosti za samorefleksijo. Omogoča tudi prakso in pridobivanje nove veščine.

Na medicinskem področju se uporabljajo tudi drugi vidiki in vključitve. Gossman et al. (2020) prav tako opozarja na več omejitev glede uporabe zapiskov za milo, vključno z:

• Naročilo postavlja manj bistvene podrobnosti na vrhu. Prisili klinika, da med nadaljnjimi obiski izgubi čas za skeniranje za potrebne informacije.
• Ni oddelka, ki bi obravnaval, kako se pogoji sčasoma spreminjajo.
• Prav tako ni območja ocenjevanja, kako načrt deluje.

Zakaj so note za milo pomembne?

Cynthia Moreno Tuohy, izvršna direktorica Združenja strokovnjakov za odvisnosti, je že več kot 40 let izpostavila pomen kakovostnih zapiskov za milo.

Na konferenci NCRG 2016 o igrah na srečo in odvisnosti od leta 2016 je zajela zapiske za milo in elemente dobre dokumentacije.

Po besedah ​​Tuohyja (2016) dobra dokumentacija vključuje:

• Uporaba neposrednih ponudb pacienta ali stranke
• Razlikovanje med dejstvi, opazovanji, trdimi podatki in mnenji
• Informacije, napisane v sedanjem času, po potrebi
• Notranja doslednost
• Ustrezne informacije z ustreznimi podrobnostmi
• Opombe, ki so organizirane, jedrnate in odražajo uporabo strokovnega znanja

Opombe za milo ponujajo beton, jasen jezik in se izogibajo uporabi profesionalnega žargona. Vključujejo opise z uporabo petih čutov, kot je primerno. Prav tako se izogibajo vrednostnim pogojem. Vtisi, ki jih je naredil klinik, so označeni kot taki in na podlagi opaznih podatkov. Pisna dokumentacija govori o zbiranju dejstev, ne pa jih ocenjevanje.

Dokumentacija ščiti medicinske in terapevtske strokovnjake, hkrati pa pomaga stranki. Jasne opombe sporočijo vse potrebne informacije o pacientu ali stranki vsem ljudem, ki sodelujejo v oskrbi osebe. Mila opombe olajšajo usklajevanje in kontinuiteto oskrbe.

Pisanje not za milo

Glavna stvar, ki jo je treba upoštevati, je, da so zapiske za milo podrobne, vendar ne dolgotrajne. So jasen in jedrnat zapis vsake interakcije s pacientom ali stranko.

Sledenje obliki je bistvenega pomena, vendar ga je mogoče preurediti tako, da se ocena in načrt pojavita na vrhu (APSO). S tem veliko lažje najdete informacije, ki jih boste morda potrebovali med prihodnjimi sestanki ali sestanki.

Naslednji videoposnetek Jessice Nishikawa ponuja dodatne informacije o tem, zakaj se uporabljajo note za milo, kdo in kako.

2 Primeri SOAP OPOMBA

Vaš odjemalec Tom Peters se je danes zjutraj srečal z vami. Vaše opombe so naslednje:

S: Ne cenijo, kako težko delam .
O: Stranka ni sedela, ko je vstopil. Stranka koraka z stiskanimi rokami. Stranka je sedela in se ukvarja. Stranka meče list papirja.
O: Potrebuje ideje za boljšo komunikacijo s svojim šefom; Potrebuje ideje za obvladovanje stresa.
P: Scenariji reševanja konfliktov; Vadite tehniko skeniranja telesa; Pojdite na sprehod med kosilom vsak dan en teden.

Vaša stranka Rosy Storme se je srečala z vami danes popoldne.

S: Utrujen sem, da sem spregledan zaradi promocij. Preprosto ne vem, kako bi jih prisilil, kaj lahko storim .
O: Stranka sedi na stolu, se spusti naprej in zakopa obraz v roke.
O: Potrebuje ideje za boljše sporočanje svojih idej s svojim šefom; Potrebuje ideje, kako prositi za več odgovornosti; Potrebuje ideje za sledenje njenim prispevkom.
P: Vadba prosite, kaj želite scenariji; Prostovoljno za vloge v podjetju, ki niso povezane s trenutnim delom; Rešitve možganske nevihte za težave, s katerimi se sooča delodajalec.

3 koristne predloge

Številna spletna mesta ponujajo brezplačne predloge SOAP. Večina je zasnovanih za uporabo v medicinskih poklicih, vključno z Terapija, osredotočena na stranke in svetovanje. Tu so tri predloge, ki jih lahko uporabite za medicinski obisk, terapijo ali treniranje.

1. SOAP OPOMBA ZA MEDICINSKE ZADEVE (CARE CLOUD, N.D.):

2. SOAP opomba za svetovalne seje (PDF)

3. SOAP OPOMBA ZA TRENANJA

Sporočilo o domu

Ali ste v medicini, Terapija, svetovanje ali usposabljanje , Note za milo so odličen način za dokumentiranje interakcij s pacienti ali strankami. Note za milo so enostavne za uporabo in zasnovane za sporočanje najpomembnejših informacij o posamezniku. Prav tako lahko predložijo dokumentacijo o napredku.

Za klinične strokovnjake milnice ponujajo jasno, jedrnato sliko, kje je stranka v času vsake seje. Prispevajo k neprekinjenosti oskrbe in so orodje za obvladovanje tveganj in zaščito pred zlorabo. Za stranko ponujajo dokumentacijo o njihovem problemu, diagnozi, možnostih zdravljenja in načrtov.

Kakšne so vaše izkušnje z uporabo not za milo? Kako ste jih uporabili pri vadbeni praksi?

Upamo, da ste uživali v branju tega članka. Ne pozabite Uporabnapsihologija.com.